哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進(jìn)行治療的情況（證據(jù)等級D）。哮喘發(fā)作的常見誘因有接觸變應(yīng)原各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘發(fā)作也可以在無明顯誘因的情況下發(fā)生。哮喘發(fā)作多見于治療依從性差、控制不佳的患者，但也可見于控制良好的患者（證據(jù)等級C)。

哮喘發(fā)作時(shí)肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過比較PEF或FEV1與發(fā)作前的變化可以量化哮喘加重的嚴(yán)重程度（證據(jù)等級C）。哮喘發(fā)作前癥狀加重能敏感地提示急性發(fā)作的發(fā)（證據(jù)等級C）。

哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。值得注意的是，重度哮喘發(fā)作亦可見于輕度或控制良好的哮喘患者。因此，識別具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早至醫(yī)院就診。高危患者包括：（1）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑。（7）有對哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史；（8）有食物過敏史。

哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時(shí)還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。

輕中度哮喘發(fā)作的處理

1輕中度哮喘發(fā)作的自我處理

輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可以在家庭中進(jìn)行自我處理。SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情輕重每次使用2～4噴，直到癥狀緩解，但同時(shí)應(yīng)該增加控制藥物（如ICS)的劑量。增加的ICS劑量至少是基礎(chǔ)劑量的兩倍，最高劑量可達(dá)2000μg/d二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他ICS治療。7～14d高劑量ICS治療與短療程的口服激素對哮喘急性發(fā)作療效相當(dāng)。如果控制藥物是使用布地奈德/福莫特羅聯(lián)合制劑，則可以直接增加吸入布地奈德/福莫特羅1～2吸，每天不超過8吸。

口服激素的使用：若初始治療和增加控制治療2～3d后患者反應(yīng)仍不完全；或者癥狀迅速加重，PEF或FEV１占預(yù)計(jì)值％<60％；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d。

后續(xù)處理：初始治療1～2d自我評估治療反應(yīng)不佳，如哮喘癥狀使日?；顒?dòng)受限或PEF下降>20%達(dá)2d以上，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療經(jīng)過自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診，評估哮喘控制狀況和查尋發(fā)作原因，調(diào)整控制藥物的使用，預(yù)防以后的哮喘發(fā)作。

2輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理

若患者在家中自我處理后癥狀無明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)立即至醫(yī)院就診反復(fù)使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法（證據(jù)等級A),在第1小時(shí)可每20分鐘吸入4～10噴，隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4小時(shí)吸入2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時(shí)重復(fù)吸入6～10噴。對初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值％>60％～80％，且療效維持3～4填通常不需要使用其他藥物。

口服激素治療：對SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5～7d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。

霧化吸入激素：哮喘兒童急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能減少需要住院治療率和口服激素的使用（證據(jù)等級C)。有研究結(jié)果顯示，成人霧化激素改善PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，應(yīng)給予激素霧化溶液治療。但霧化吸入激素與口服激素相比費(fèi)用更貴。

經(jīng)以上處理后，需要嚴(yán)密觀察和評估病情，當(dāng)病情持續(xù)惡化可收入院治療病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療急性發(fā)作緩解后，應(yīng)該積極地尋找導(dǎo)致急性發(fā)作的原因，檢查患者用藥的依從性，重新評估和調(diào)整控制治療方案。

中重度急性發(fā)作的處理

中重度急性發(fā)作的患者應(yīng)該按照以上介紹的哮喘發(fā)作的自我處理方法進(jìn)行自我處理，同時(shí)盡快到醫(yī)院就診。

1急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理

（1）支氣管舒張劑的應(yīng)用：首選吸入SABA治療給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧器給藥，或使用SABA的霧化溶液經(jīng)噴射霧化裝置給藥兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。初始治療階段，推薦間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4小時(shí)1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）較口服和靜脈給藥起效更快、不良反應(yīng)更少。短效抗膽堿能藥物僅推薦用于急性重度哮喘或經(jīng)SABA治療效果不佳的患者。重度患者還可以聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥物治療。一般氨茶堿每日劑量不超過0.8g。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。（2）全身激素的應(yīng)用：中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對SABA初始治療反應(yīng)不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に匚蘸?，起效時(shí)間與靜脈給藥相近。所以，推薦中重度急性加重首選口服給藥推薦用法：潑尼松龍0.5～1.0mｇ／kg或等效的其他激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥推薦用法：甲潑尼龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/kg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。霧化吸入激素的使用見輕中度哮喘急性發(fā)作處理（3）氧療：對有低氧血癥（氧飽和度<90％）和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在93％～95％。（4）其他：大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細(xì)菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學(xué)依據(jù)等。

2急性重度和危重哮喘的處理

急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaC02≥45mmHg等。對部分較輕的患者可試用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣。若無創(chuàng)通氣無改善則及早行氣管插管機(jī)械通氣。藥物處理同前所述。

3治療評估和后續(xù)處理

經(jīng)初始足量的支氣管舒張劑和激素治療后，如果病情繼續(xù)惡化需要進(jìn)行再評估，考慮是否需要轉(zhuǎn)入ICU治療。初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值％恢復(fù)到個(gè)人最佳值60%以上者可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值％為40％～60者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下回到家庭或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。

嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作意味著過去的控制治療方案不能有效地預(yù)防哮喘加重，或者是患者沒有采用規(guī)范的控制治療。患者緩解后出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查患者治療依從性是否良好、是否能正確使用吸入藥物裝置，找出急性發(fā)作的誘因并去除或避免接觸過敏原，同時(shí)升級過去治療方案。對沒有采用規(guī)范控制治療的患者，應(yīng)當(dāng)給患者制定詳細(xì)的長期治療計(jì)劃，適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和示范，并給予密切監(jiān)護(hù)、長期隨訪。