支氣管哮喘防治指南（2016年版）是在我國既往修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參考2015年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）報(bào)告，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，廣泛征求各方意見，由我國哮喘學(xué)組數(shù)十位專家集體討論和重新修訂而成。

該指南主要包括十部分內(nèi)容，以下主要為支氣管哮喘的診斷和評(píng)估部分內(nèi)容。

定義

哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長(zhǎng)可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重塑。近年來認(rèn)識(shí)到哮喘是種異質(zhì)性疾病。

診斷

1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、典型哮喘的臨床癥狀和體征：

（1）反復(fù)發(fā)作喘息氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；

（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；

（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2．可變氣流受限的客觀檢查：

（1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12％且FEV2絕對(duì)值增加＞200ml）；

（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；

（3）呼氣流量峰值（PEE）平均每日晝夜變異率（至少連續(xù)7d每日PEF晝夜變異率之和/7）＞10%，或PEF周變異率[（2周內(nèi)最高PEF值－最低PEF值）/[2周內(nèi)最高PEF值＋最低PEF）×1/2]×100%]＞20%。

符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。

2不典型哮喘的診斷

臨床上還存在著無喘息癥狀、也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。

1、咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽。

2、胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶。

3、隱匿性哮喘：指無反復(fù)發(fā)作喘息氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長(zhǎng)期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14％～58％的無癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。

3分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作是指喘息氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。

4分級(jí)

1.嚴(yán)重程度的分級(jí)：

（1）初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值?？筛鶕?jù)白天、夜間哮喘癥狀出現(xiàn)的頻率和肺功能檢查結(jié)果，將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級(jí)（表1）。

（2）根據(jù)達(dá)到哮喘控制所采用的治療級(jí)別來進(jìn)行分級(jí)，在臨床實(shí)踐中更實(shí)用。輕度哮喘：經(jīng)過第1級(jí)、第2級(jí)治療能達(dá)到完全控制者；中度哮喘：經(jīng)過第3級(jí)治療能達(dá)到完全控制者；重度哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)治療才能達(dá)到完全控制，或者即使經(jīng)過第4級(jí)或第5級(jí)治療仍不能達(dá)到控制者。

2．急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)（表2）：哮喘急性發(fā)作時(shí)程度輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。

哮喘的評(píng)估

1評(píng)估的內(nèi)容

1.評(píng)估患者是否有合并癥：如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。

2．評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素：如職業(yè)、環(huán)境氣候變化、藥物和運(yùn)動(dòng)等。

3．評(píng)估患者藥物使用的情況：哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，過量使用這類藥物不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急性發(fā)作以及死亡高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此外，還要評(píng)估患者藥物吸入技術(shù)、長(zhǎng)期用藥的依從性以及藥物的不良反應(yīng)。

4．評(píng)估患者的臨床控制水平：正確評(píng)估哮喘控制水平是制訂治療方案和調(diào)整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎(chǔ)，根據(jù)患者的癥狀、用藥情況、肺功能檢查結(jié)果等復(fù)合指標(biāo)可以將患者分為哮喘癥狀良好控制（或臨床完全控制）、部分控制和未控制（表3）。

評(píng)估還應(yīng)該包括患者有無未來哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。開始治療時(shí)測(cè)定FEV1，使用控制藥物后3～6個(gè)月記錄患者最佳肺功能值，并定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估哮喘評(píng)估未控制、接觸變應(yīng)原、有上述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過去1年曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。

2評(píng)估的主要方法

1.癥狀：哮喘患者的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現(xiàn)當(dāng)患者因上述癥狀出現(xiàn)夜間憋醒往往提示哮喘加重。

2．肺功能：臨床上用于哮喘診斷和評(píng)估的通氣功能指標(biāo)主要為FEV1和PEF。FEV1和PEF能反映氣道阻塞的嚴(yán)重程度是客觀判斷哮喘病情最常用的評(píng)估指標(biāo)峰流速儀攜帶方便，操作簡(jiǎn)單，患者可以在家自我監(jiān)測(cè)PEF，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物。

3．哮喘控制測(cè)試（ACT）問卷：ACT是一種評(píng)估哮喘患者控制水平的問卷（表4）。ACT得分與專家評(píng)估的患者哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性ACT不要求測(cè)試患者的肺功能，簡(jiǎn)便、易操作適合在缺乏肺功能設(shè)備的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

4．呼出氣一氧化氮（FeNO）：一氧化氮是一種氣體分子，可由氣道表面多種固有細(xì)胞和炎癥細(xì)胞在一氧化氮合成酶氧化作用下產(chǎn)生。哮喘未控制時(shí)一氧化氮升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低。FeNO測(cè)定可以作為評(píng)估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標(biāo)，F(xiàn)eNO也可以用于判斷吸入激素治療的反應(yīng)。美國胸科學(xué)會(huì)推薦FeNO的正常參考值：健康兒童5～20ppb，成人4～25ppb。FeNO>50ppb提示激素治療效果好，<25ppb提示激素治療反應(yīng)性差。但是FeNO測(cè)定結(jié)果受多種因素的影響，診斷的敏感度和特異度差別較大，連續(xù)測(cè)定、動(dòng)態(tài)觀察FeNO的變化其臨床價(jià)值更大。

5．痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：大多數(shù)哮喘患者誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關(guān)。抗炎治療后可使痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評(píng)價(jià)哮喘氣道炎性指標(biāo)之一，也是評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的敏感指標(biāo)。

6．外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高>3%，提示嗜酸粒細(xì)胞增高為主的哮喘炎癥表型，也可以作為判斷抗炎治療是否有效的哮喘炎癥指標(biāo)之一。