哮喘的管理

盡管哮喘尚不能根治，們通過(guò)有效的管理，通常可以使哮喘病情得到滿意控制哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)是：（1）達(dá)到良好的癥狀控制并維持正?；顒?dòng)水平；（2）最大程度降低急性發(fā)作、固定性氣流受限和不良反應(yīng)的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A）。在與患者制定哮喘管理的共同目標(biāo)時(shí)，要考慮到不同的醫(yī)療制度、藥物的可及性、文化差異和個(gè)人喜好等因素（證據(jù)等級(jí)A）。

建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系（伙伴關(guān)系）是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。醫(yī)務(wù)人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關(guān)系，有助于患者獲得疾病知識(shí)、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮主要作用。針對(duì)自我管理的教育可降低哮喘病殘率（證據(jù)等級(jí)A）。應(yīng)鼓勵(lì)患者參與治療決策，表達(dá)他們的期望和關(guān)心的問題。

1．基于控制的哮喘管理：

在基于控制水平的哮喘治療和管理策略中，評(píng)估、調(diào)整治療、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)形成一個(gè)持續(xù)的循環(huán)過(guò)程（圖1）。在選擇治療方案和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)時(shí)，應(yīng)兼顧哮喘控制的兩個(gè)方面（即癥狀控制和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)），亦即達(dá)到所謂的“整體控制"（overallControl）。

2、哮喘指南的實(shí)施：

指南是一個(gè)指導(dǎo)性文件，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)當(dāng)?shù)夭煌闆r制訂相應(yīng)的診治規(guī)范和實(shí)施計(jì)劃，然后評(píng)估其有效性和可持續(xù)性。在指南實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)遇到一些障礙，有的與醫(yī)療制度和專業(yè)人員有關(guān)，有的與患者有關(guān)。我國(guó)學(xué)者的調(diào)查結(jié)果也表明，醫(yī)務(wù)人員的哮喘知識(shí)、患者的疾病認(rèn)知等因素，都會(huì)影響規(guī)范化治療的實(shí)施和疾病控制水平（證據(jù)等級(jí)C）。

在哮喘指南的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行教育是非常重要的環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)院、社區(qū)、?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過(guò)培訓(xùn)哮喘管理知識(shí)，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育患者教育的目標(biāo)是增加理解、增強(qiáng)技能、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。

哮喘患者的教育

對(duì)哮喘患者的教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。健康教育對(duì)哮喘患者的哮喘知識(shí)、誤工天數(shù)、急診次數(shù)、生命質(zhì)量等都會(huì)產(chǎn)生積極的影響。通過(guò)開展患者教育活動(dòng)，構(gòu)建并改善醫(yī)患之間的伙伴式、互動(dòng)式關(guān)系，可提高患者對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的依從性，增強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)和管理能力，減少急性發(fā)作、住院率及病死率，提高生活質(zhì)量（證據(jù)等級(jí)C）。

1．用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導(dǎo)和培訓(xùn)：

（1）用藥依從性及其他指導(dǎo)：哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)范化治療，們國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示哮喘患者治療依從性普遍偏低成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率在50％左右（證據(jù)等級(jí)C），難治性哮喘患者的依從性更差（證據(jù)等級(jí)C）。依從性高低與哮喘的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，依從性提高可顯著改善哮喘控制水平（證據(jù)等級(jí)C）。如何改善患者的依從性成為當(dāng)前臨床實(shí)踐的難點(diǎn)問題。解決這一問題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析導(dǎo)致患者依從性差的原因（證據(jù)等級(jí)A），并根據(jù)存在的問題制定針對(duì)性的解決方案，以提高其依從性。以下措施有助于解決患者依從性差的問題：①治療干預(yù)：由醫(yī)生和患者共同決策藥物/劑量的選擇；如有可能應(yīng)盡量選擇長(zhǎng)效制劑最好是每日一次用藥；在不影響療效的前提下使用單一吸入裝置多種藥物聯(lián)合制劑；隨時(shí)評(píng)估患者吸入裝置的應(yīng)用情況，查看患者藥物使用的細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正，以提高療效來(lái)提高治療的依從性，②患者干預(yù)：加強(qiáng)患者自我管理、制定書面治療計(jì)劃、進(jìn)行針對(duì)性的患者教育和提供相應(yīng)的信息（如藥物、健康教育等），③推進(jìn)以患者為中心的溝通方式，提高醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧，④完善教育和管理結(jié)構(gòu)：例如國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道哮喘專病門診、哮喘宣教中心、哮喘患者協(xié)會(huì)“一位一體"的系統(tǒng)教育管理模式可顯著提高患者對(duì)治療的依從性和疾病控制水平（證據(jù)等級(jí)C）；充分發(fā)揮社區(qū)在慢病管理中的作用；電話隨訪進(jìn)行干預(yù)也可改善患者依從性。

（2）正確使用吸入裝置技巧的培訓(xùn)：吸入裝置種類繁多，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)以及吸入藥物的不良反應(yīng)，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒，因此掌握吸入制劑的正確使用非常重要。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)70％～80％的患者不能正確使用吸入裝置，而且許多醫(yī)生也不能正確指導(dǎo)患者如何使用好吸入裝置（證據(jù)等級(jí)D）。因此，吸入裝置的運(yùn)用技巧培訓(xùn)非常必要為確保有效使用吸入裝置，要基于不同藥物、不同患者和花費(fèi)選擇適合的吸入裝置，最好鼓勵(lì)患者參與裝置的選擇過(guò)程；在使用pMDIs時(shí)接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應(yīng)；為避免混淆，最好以不要同時(shí)使用多種吸入裝置（證據(jù)等級(jí)A）。反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行吸入技術(shù)教育可提高正確使用率。醫(yī)生、臨床藥師或護(hù)士應(yīng)當(dāng)以實(shí)物正確演示每一種所處方的吸入裝置的使用方法，然后讓患者練習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，如此反復(fù)數(shù)次。另有研究顯示，視頻教育與傳統(tǒng)的一對(duì)一教育比較，能進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生使用的正確率（證據(jù)等級(jí)B）因此，推薦在吸入裝置技巧培訓(xùn)時(shí)引入視頻教育模式，并多次進(jìn)行練習(xí)，以提高吸入裝置的正確使用率。

2．哮喘常識(shí)傳授：

哮喘患者所需的疾病相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)可能因年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人意愿等不同而有所不同，但都需要一定的基本知識(shí)和技能。哮喘常識(shí)教育的內(nèi)容包括：哮喘的診斷、基本治療原則、緩解藥物與控制藥物的差別、潛在的藥物不良反應(yīng)、預(yù)防癥狀及急性發(fā)作、如何認(rèn)識(shí)哮喘惡化，應(yīng)該采取什么措施、何時(shí)/如何尋求醫(yī)療服務(wù)、管理并發(fā)癥。通過(guò)建立伙伴關(guān)系、傳授內(nèi)容和方式適應(yīng)患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知程度、充分討論患者關(guān)心的問題、形成共同目標(biāo)，有助于提高常識(shí)傳授的效果。

3．由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的哮喘自我管理培訓(xùn)：

由健康教育團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、藥師和護(hù)士）有效指導(dǎo)的哮喘自我管理可大大降低哮喘的致殘率，能減少1/3、2/3的哮喘相關(guān)住院率、急診就診和非預(yù)期就醫(yī)、誤工/誤學(xué)時(shí)間及夜間憋醒等（證據(jù)等級(jí)A）。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常對(duì)患者及其家屬進(jìn)行哮喘知識(shí)宣傳教育，鼓勵(lì)他們參與治療、護(hù)理方案的制定，并有針對(duì)性地對(duì)患者及其家屬采取個(gè)性化教育和指導(dǎo)。

哮喘行動(dòng)計(jì)劃有助于提高哮喘控制率。書面的哮喘行動(dòng)計(jì)劃由醫(yī)生幫助患者制定，包括自我監(jiān)測(cè)，對(duì)治療方案和哮喘控制水平進(jìn)行周期性評(píng)估，在癥狀和峰流速（PEF）提示哮喘控制水平變化時(shí)如何及時(shí)調(diào)整治療方案以達(dá)到并維持哮喘控制，如何及時(shí)接受治療等。

4．病情自我監(jiān)測(cè)和管理：

控制哮喘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是患者的自我管理。正確使用峰流速儀和準(zhǔn)確記錄哮喘日記是哮喘患者自我管理的重要內(nèi)容之一，可有效地預(yù)防和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。通過(guò)日志獲得的信息有助于醫(yī)生及患者對(duì)哮喘嚴(yán)重程度、控制水平及治療的反應(yīng)進(jìn)行正確的評(píng)估，可以總結(jié)和分析哮喘發(fā)作與治療的規(guī)律，并據(jù)此選擇和調(diào)整藥物。

PEF對(duì)癥狀嚴(yán)重或?qū)ΠY狀不明顯的患者是一個(gè)有用的監(jiān)測(cè)方法，是客觀判斷哮喘病情最常用的手段。對(duì)于哮喘治療依從性和吸入技術(shù)評(píng)估的監(jiān)測(cè)亦十分重要。PEF監(jiān)測(cè)分為短期監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。短期監(jiān)測(cè)主要目的為急性加重后監(jiān)測(cè)恢復(fù)情況，調(diào)整治療后評(píng)估治療反應(yīng)。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)主要適用于哮喘急性發(fā)作的預(yù)測(cè)，尤其對(duì)于那些對(duì)氣流受限程度感知不敏感者、既往有突發(fā)的嚴(yán)重發(fā)作者、難治性哮喘患者等。

5.醫(yī)務(wù)人員定期評(píng)估：

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對(duì)哮喘喘患者進(jìn)行隨訪，包括患者主動(dòng)按醫(yī)囑定期門診隨訪，或醫(yī)生通過(guò)電話進(jìn)行隨訪。及時(shí)的電話隨訪有助于哮喘患者提高依從性，可減少門診就診的數(shù)，降低再住院率。

規(guī)范的隨訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）評(píng)估哮喘控制：檢查患者的癥狀或PEF日記，評(píng)估癥狀控制水平，如有加重應(yīng)幫助分析加重的誘因；評(píng)估有無(wú)并發(fā)癥（2）評(píng)估治療問題：評(píng)估治療依從性及影響因素；檢查吸入裝置使用情況及正確性，必要時(shí)進(jìn)行糾正；詢問對(duì)其他有效干預(yù)措施的依從性（如戒煙）；檢查哮喘行動(dòng)計(jì)劃，如果哮喘控制水平或治療方案變化時(shí)應(yīng)及時(shí)更新哮喘行動(dòng)計(jì)劃。

哮喘的預(yù)防

哮喘由內(nèi)因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致。這些相互作用可能發(fā)生在生命早期甚至胎兒期，在孕期或生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的“時(shí)機(jī)窗"。多種環(huán)境因素（包括生物因素和社會(huì)因素）可能對(duì)哮喘發(fā)生起重要作用，這些環(huán)境中的危險(xiǎn)因素集中在營(yíng)養(yǎng)、過(guò)敏原、污染（特別是環(huán)境中的煙草）、微生物和社會(huì)心理因素等方面。

1、營(yíng)養(yǎng)：

（1）母乳喂養(yǎng)：嬰幼兒抵抗力差，易發(fā)生感染和變態(tài)反應(yīng)性疾病。提倡母乳喂養(yǎng)嬰兒。母乳喂養(yǎng)能降低兒童喘息發(fā)生，但可能無(wú)法預(yù)防哮喘進(jìn)展（證據(jù)等級(jí)C）。

（2）維生素D：對(duì)多項(xiàng)的進(jìn)展研究結(jié)果進(jìn)行的薈萃分析提示，孕期進(jìn)食富含維生素D和維生素E的食物，可以降低兒童喘息的發(fā)生（證據(jù)等級(jí)A）。

（3）益生菌：目前沒有足夠證據(jù)推薦益生菌可用于過(guò)敏性疾?。ㄏ?、過(guò)敏性鼻炎等）的預(yù)防（證據(jù)等級(jí)A）。

2、過(guò)敏原：2015年的英國(guó)哮喘指南草案更改了以往“對(duì)哮喘患者進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)是不重要"的觀點(diǎn)，認(rèn)為給哮喘患者進(jìn)行過(guò)敏原的檢查是有必要的。避免過(guò)敏原暴露是哮喘治療的關(guān)鍵。螨蟲暴露與哮喘發(fā)生的相關(guān)性已得到公認(rèn)。但動(dòng)物過(guò)敏原與哮喘發(fā)病的關(guān)系則比較復(fù)雜，有研究發(fā)現(xiàn)寵物過(guò)敏原導(dǎo)致哮喘和喘息風(fēng)險(xiǎn)增加（證據(jù)等級(jí)B），也有研究提示接觸寵物可降低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A）。嬰兒期避免過(guò)敏原暴露可以預(yù)防童年哮喘和過(guò)敏癥發(fā)生，在生命的第1年多方面干預(yù)可以預(yù)防哮喘高危兒童在2歲發(fā)病，減少哮喘高危兒童7歲時(shí)的發(fā)病率，預(yù)防作用可以持續(xù)到成年（證據(jù)等級(jí)A）。

3．藥物：鎮(zhèn)痛劑中對(duì)乙酰氨基酚可能與成人和兒童哮喘相關(guān)（證據(jù)等級(jí)A），而且孕婦口服對(duì)乙酰氨基酚可導(dǎo)致后代哮喘增加（證據(jù)等級(jí)A）。

4．污染：孕婦吸煙是產(chǎn)前煙草暴露最常見和直接的途徑，產(chǎn)前煙草暴露對(duì)年幼兒影響大，而產(chǎn)后母親吸煙只與年長(zhǎng)兒的哮喘發(fā)生相關(guān)。

5.微生物：“衛(wèi)生假說(shuō)"指過(guò)敏性疾病發(fā)病率增加，與幼年時(shí)感染率降低有關(guān)。最近在中國(guó)南方的一項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果表明，農(nóng)村兒童哮喘患病率顯著低于城市兒童，而農(nóng)村環(huán)境中多種微生物和內(nèi)毒素的接觸是保護(hù)因素。薈萃分析結(jié)果顯示，剖腹產(chǎn)兒童的哮喘患病率明顯高于自然分娩兒童，這可能與不同分娩方式導(dǎo)致的嬰兒腸道菌群差異有關(guān)。