支氣管哮喘防治指南(2016年版) 重癥哮喘

2020-02-04 來源：醫(yī)脈通臨床指南標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：教育和管理：依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要因素，教育的目的是提高患者依從性，使患者遵照哮喘行動計(jì)劃規(guī)范用藥掌握正確的吸藥技術(shù)，并自我監(jiān)測病情。

支氣管哮喘防治指南（2016年版）旨在為全國呼吸學(xué)界的同道提供指導(dǎo)性文件，以適應(yīng)當(dāng)今哮喘防治工作的需要。

該指南主要包括十部分內(nèi)容，以下主要為重癥哮喘的相關(guān)內(nèi)容。

定義

重癥哮喘通常是指在過去1年中≥50％時間需要給予高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長效β2-受體激動劑（LABA）和（或）白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。

評估

對重癥哮喘的評估，至少包括3個方面的內(nèi)容：（1）明確哮喘診斷，即確定所謂的“難治性”哮喘確實(shí)是哮喘，（2）對混雜因素和合并癥進(jìn)行評估，（3）對哮喘表型進(jìn)行初步評估，指導(dǎo)選擇合適的治療策策略。

1、明確哮喘診斷：某些疾病常表現(xiàn)類似哮喘樣的癥狀，如：功能失調(diào)性呼吸困難/聲帶功能障礙、細(xì)支氣管炎、異物吸入、過度通氣綜合征、腫瘤所致的中心氣道阻塞/壓迫、支氣管病變/異物（如支氣管結(jié)核、淀粉樣變、類癌、氣管狹窄）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、過敏性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）、肺血栓栓塞癥、慢性心功能不全等。因此對考慮重癥哮喘的患者，首先應(yīng)該對患者的病史進(jìn)行仔細(xì)評估以除外其他疾病，包括進(jìn)一步行肺功能檢查、胸部高分辨率CT、氣管鏡等。

2、對混雜因素和合并癥進(jìn)行評估：治療不充分、治療依從性差、吸入技術(shù)掌握不佳以及存在未去除的誘發(fā)哮喘加重的危險(xiǎn)因素等，是哮喘難以控制的常見原因因此加強(qiáng)對哮喘患者及家屬的教育，幫助患者選擇合適的藥物，制定個體化管理措施對于哮喘的控制至為重要（證據(jù)等級B）。此外，對重度哮喘患者建議進(jìn)行相關(guān)檢查，判斷是否存在與哮喘相關(guān)或使哮喘加重的合并疾病和危險(xiǎn)因素（表11）。

3、對哮喘表型進(jìn)行初步評估：哮喘（特別是重癥哮喘）是一種異質(zhì)性疾病，并非具有相同的臨床病程和治療反應(yīng)。雖然目前還沒有被廣泛接受的特定哮喘表型的定義，但識別特定表型的特征將有助于哮喘的預(yù)后評估，且可能有助于個體化治療方案的選擇。確定嗜酸粒細(xì)胞或Th2細(xì)胞參與的過敏反應(yīng)炎癥水平有助于預(yù)測患者對激素治療和靶向治療（如抗lgE、抗IL-5）的反應(yīng)性（證據(jù)等級B），其生物標(biāo)記物包括目前外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等（證據(jù)等級B）。檢測生物標(biāo)志物以指導(dǎo)重度哮喘的個體化治療尚需更多的臨床研究以進(jìn)一步證實(shí)。

治療

1、教育和管理：依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要因素，教育的目的是提高患者依從性，使患者遵照哮喘行動計(jì)劃規(guī)范用藥掌握正確的吸藥技術(shù)，并自我監(jiān)測病情。

2．去除誘發(fā)因素和治療合并癥：過敏原持續(xù)暴露、社會心理因素及合并癥的存在是哮喘難以控制的重要因素。治療重癥哮喘，首先要識別誘發(fā)因素，并避免接觸各種過敏原及各種觸發(fā)因素。對于存在心理因素、嚴(yán)重鼻竇炎胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥者給予積極有效的治療。

3、藥物治療：可用于重癥哮喘治療的藥物包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、緩釋茶堿、長效抗膽堿藥物（LAMA）等。

重癥哮喘常常需要同時用大劑量ICS和口服激素。如每日二丙酸倍氯米松>1000μg（CFC）或>500μg（HFA）、布地奈德>800μg、氟替卡松>500μg。對于大劑量ICS維持治療再聯(lián)合其他控制藥物仍未控制者，或反復(fù)急性加重需要口服激素的患者，建議加用口服激素作為維持用藥，推薦初始劑量：潑尼松（龍）片每日300mg，當(dāng)哮喘癥狀控制并維持一段時間后，逐漸減少口服激素劑量，并確定最低維持劑量（一般≤10mg/d）長期口服治療。

LABA、LTRA、茶堿以及LAMA都需要與ICS聯(lián)合使用。

抗IgE單克隆抗體目前已在全球92個國家應(yīng)用于6歲以上兒童及成人中重度過敏性哮喘治療。從2006年起被GINA推薦為治療重癥哮喘的方法之一，作為5級治療的附加藥物，可以減少全身激素的使用。使用方法：皮下注射，使用時根據(jù)患者治療前l(fā)gE水平和體重確定注射劑量，每2周或4周給藥1次，療程般不少于6個月。

多項(xiàng)研究結(jié)果證明，支氣管熱成形術(shù)對重癥哮喘有效，但其遠(yuǎn)期療效及安全性、最大獲益人群等仍需進(jìn)步臨床研究選用該方法要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意圍手術(shù)期安全性，分析獲益風(fēng)險(xiǎn)比，并要在有資質(zhì)的中心進(jìn)行。

總之，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ICS聯(lián)合LABA、LTRA、緩釋茶堿等控制藥物抗lgE單克隆抗體作為首個分子靶向藥物，對重癥過敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。

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治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價(jià)：￥200

本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的哮喘，或其他過敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥21.5

本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價(jià)：￥48.7

用于慢性支氣管炎的輔助治療。對支氣管哮喘也有一定療效。

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用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

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【適應(yīng)癥】 1. 哮喘本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的哮喘患者的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾?。璺?；COPD）本品適用于使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1＜70% 預(yù)計(jì)正常值的慢阻肺患者（包括慢性支氣管炎及肺氣腫）和盡管規(guī)范使用支氣管擴(kuò)

健客價(jià)：￥278

主要用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病。適用于結(jié)締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重癥多肌炎，嚴(yán)重的支氣管哮喘，皮肌炎，血管炎等過敏性疾病，急性白血病，惡性淋巴瘤以及適用于其他腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的病癥等。

健客價(jià)：￥5.2

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價(jià)：￥138

1. 哮喘本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療:吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2-受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者;或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺；COPD) 本品適用于使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1＜70%預(yù)計(jì)正常值的慢阻肺患者(包括慢性支氣管炎及肺氣腫)和盡管規(guī)范使用擴(kuò)張劑治療仍有急

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