重癥哮喘患者病情發(fā)作時(shí)呼吸困難明顯，被迫端坐位、張口呼吸、大汗淋漓、精神高度緊張。由于患者采取被迫體位，同時(shí)伴有體液大量丟失，造成血流緩慢、血液淤積，很容易并發(fā)肺栓塞。如果哮喘病人并發(fā)肺栓塞，則呼吸困難進(jìn)一步加重。此時(shí)，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及大劑量糖皮質(zhì)激素等治療癥狀常常無明顯改善，甚至應(yīng)用機(jī)械通氣缺氧癥狀也難以糾正。哮喘合并肺栓塞容易被誤診，延誤治療甚至危及患者生命?，F(xiàn)報(bào)道1例如下，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該病例進(jìn)行討論。

臨床資料

患者，男，81歲。因「反復(fù)胸悶氣促30余年，再發(fā)10天」于2013年6月20日入院?；颊哂?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/xcpd/xcjb/zqgxc/' target='_blank'>支氣管哮喘病史30余年，一直未正規(guī)診治；10天前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶氣促加重，不能平臥，自行硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑噴霧治療后無好轉(zhuǎn)。診斷「支氣管哮喘急性發(fā)作」收住入院。

入院查體

體溫36.0℃，脈搏81次/分，呼吸35次/分，血壓140/94mmHg，神志清楚，精神軟，口唇無發(fā)紺，呼吸急促，不能講話，頸軟，氣管位置居中，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音低，兩肺聞及干濕啰音，心率81次/分，律齊，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及腫大，雙下肢不腫。

入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查

2013年6月20日胸片顯示兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10^9/L，血紅蛋白137g/l。電解質(zhì)：K+3.39mmol/l，Na+140.9mmol/l，Cl-107.7mmol/l，Ca2+2.10mmol/l。血?dú)夥治觯篜H7.411，PO2：180mmHg，PCO2：37.4mmHg，BE：-0.5mmol/l，BNP：182.6pg/ml。

診療過程

入院后予頭孢哌酮舒巴坦針（可倍）抗感染，輔以霧化平喘、化痰等對(duì)癥處理。6月21日凌晨出現(xiàn)胸悶氣促加重，端坐張口呼吸，伴大汗淋漓，呼吸頻率35次，兩肺廣泛哮鳴音，急診血?dú)釶H7.084，PaO2：78.9mmHg，PCO2：77mmHg，BE：-6.7mmol/l，考慮支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)，立即氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)予甲強(qiáng)龍抗炎、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，后患者癥狀逐漸改善，肺部哮鳴音減少，6月25日予氣管拔管。但拔管后患者一直感胸悶，兩次查血D-二聚體偏高，考慮是否存在肺栓塞可能，7月3日CTPA提示慢支、肺氣腫征象，右肺中葉小結(jié)節(jié)。兩側(cè)胸腔少量積液，CTA示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及右側(cè)上、中、下葉肺動(dòng)脈，左側(cè)上葉肺動(dòng)脈栓塞（圖25-1）。彩超：雙下肢所測(cè)動(dòng)脈少許微小粥樣斑塊。診斷「肺栓塞」明確，予低分子肝素皮下注射及華法令片口服，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，7月18日復(fù)查肺動(dòng)脈CT未見明顯異常，7月19日予帶華法令出院，囑其門診監(jiān)測(cè)凝血功能等指標(biāo)。

討論

急性肺栓塞（acutepulmonarythromboembolism，APTE）是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的綜合征，在心血管疾病中排第三，年發(fā)病率100/10萬～200/10萬，是臨床常見的危重癥之一[1]，其主要原因是深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的發(fā)病率高。肺栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）的臨床常見癥狀為呼吸困難、胸悶、胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐、咯血等呼吸及心血管系統(tǒng)癥狀，常伴隨其他疾病如惡性腫瘤、糖尿病、肺部基礎(chǔ)疾病等發(fā)生，由于其缺乏特異性的癥狀，臨床上誤診及漏診率高。

本例患者為81歲老年男性，既往有30余年哮喘病史，因再發(fā)胸悶氣促10天入院，入院后第二天病情加重，呈端坐位張口呼吸，伴大汗淋漓，呼吸頻率增快，兩肺可及廣泛哮鳴音，動(dòng)脈血?dú)馓崾劲蛐秃粑ソ?，為典型重癥哮喘表現(xiàn)，結(jié)合既往哮喘病史，重癥哮喘診斷基本明確；經(jīng)積極抗炎、平喘及機(jī)械通氣后氣喘好轉(zhuǎn)，肺部體征不明顯，但胸悶現(xiàn)象持續(xù)存在，無法用單純哮喘解釋，且兩次查血D-二聚體偏高，考慮是否存在肺栓塞可能，故而完善CTPA后明確診斷。此類以胸悶為唯一癥狀、伴隨哮喘急性發(fā)作而發(fā)生的肺栓塞患者并不少見，但因其臨床表現(xiàn)與單純哮喘患者相比無特異性，臨床上常被漏診或誤診，故而相關(guān)臨床報(bào)道甚少。有研究表明，美國(guó)每年發(fā)生致死性深靜脈血栓及肺栓塞患者約29.64萬例，其中60%的患者被漏診或誤診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確治療[2]。而報(bào)道稱PTE患者早期診斷和規(guī)范治療病死率可由12.5%降至4.5%[3]。因此，這就要求臨床醫(yī)師對(duì)PTE病因及危險(xiǎn)因素提高認(rèn)識(shí)，早期診斷，正確治療。

PTE發(fā)病原因主要是存在血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)的改變，如血液緩慢、粘稠、血液淤積、血管內(nèi)皮損傷等，其危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。其中獲得性危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、下肢手術(shù)、動(dòng)脈疾病、深靜脈血栓病史、急性感染、真性紅細(xì)胞增多癥、活動(dòng)受限、避孕藥以及激素替代治療等。有研究表明，哮喘患者發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)是非哮喘患者的3.24倍[4]，其可能機(jī)制有：1.哮喘患者由于喘息癥狀反復(fù)發(fā)作，慢性缺氧，繼發(fā)紅細(xì)胞增多，血液粘稠；喘息癥狀發(fā)作時(shí)被迫坐位、張口呼吸、大汗淋漓等，使得體液進(jìn)一步丟失，血流更加緩慢、淤滯[5]；2.反復(fù)感染，電解質(zhì)、酸堿代謝失衡等造成細(xì)胞代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成；3.哮喘患者存在氧化與抗氧化失衡[6]、氧化應(yīng)激[7]引起組織損傷等；上述三種因素綜合作用，從而誘發(fā)PTE的發(fā)生。此外，哮喘患者，尤其是重癥患者，常需連續(xù)使用高劑量的糖皮質(zhì)激素。最新的研究表明，糖皮質(zhì)激素可使VTE[8]和PTE的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。而在本例中，患者高齡，哮喘病史較長(zhǎng)且未規(guī)范治療，急性發(fā)作時(shí)長(zhǎng)時(shí)間端坐位喘息、張口呼吸、大汗淋漓等造成血液粘稠、血流緩慢，再加上感染、酸堿失衡及糖皮質(zhì)激素使用等多因素存在，從而誘發(fā)了PTE的發(fā)生。

PTE患者由于栓塞引起氣道痙攣，肺順應(yīng)性下降，肺水腫導(dǎo)致低氧血癥，由于嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)，一般治療效果差；而栓子本身可釋放5-羥色胺、緩激肽、組胺致氣道痙攣加重哮喘。因此，哮喘患者一旦發(fā)生PTE喘憋癥狀進(jìn)一步加重，常規(guī)使用平喘藥物癥狀難以控制，且癥狀常被掩蓋，造成誤診、漏診，給患者造成生命威脅。因此，哮喘患者發(fā)作期如癥狀控制不理想應(yīng)及時(shí)想到發(fā)生PTE的可能，應(yīng)盡早行CTPA檢查，目前CTPA檢查仍然是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)。

其他輔助檢查對(duì)鑒別哮喘是否合并PTE有一定意義。研究報(bào)道稱70%的下肢DVT患者會(huì)發(fā)生PTE[10]。當(dāng)懷疑PTE時(shí)，臨床首選雙下肢靜脈超聲檢查，當(dāng)哮喘患者經(jīng)超聲檢出DVT對(duì)尋找PTE的成因和發(fā)病危險(xiǎn)因素有著肯定價(jià)值。心電圖呈SⅠQⅢTⅢ綜合征，是PTE患者經(jīng)典心電圖特征，對(duì)是否合并PTE有重要參考意義。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下的特異性降解產(chǎn)物，發(fā)生PTE時(shí)，體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)被激活，外周血D-二聚體水平可顯著升高，對(duì)于排除和提示肺栓塞均有重要作用，但其診斷PTE的特異性隨著年齡的增長(zhǎng)而穩(wěn)步下降。新指南推薦，對(duì)D-二聚體在年齡＞50歲的人群中，需進(jìn)行年齡校正，即測(cè)定值+年齡×10，代替以往500μg/L的臨界值，排除PTE的可能性由6.4%升至29.7%[11]。因此對(duì)于發(fā)生DVT或PTE的高風(fēng)險(xiǎn)患者，D-二聚體仍是首選的檢測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，哮喘患者為肺栓塞的高發(fā)人群，當(dāng)哮喘患者存在以下危險(xiǎn)因素：既往高齡、肥胖、VTE病史、近期手術(shù)史、惡性腫瘤史、長(zhǎng)期臥床≥7天時(shí)更易并發(fā)PTE。哮喘合并PTE患者的臨床表現(xiàn)無特異性，臨床上以哮喘患者出現(xiàn)暈厥、休克、難以糾正的胸悶，體檢發(fā)現(xiàn)雙下肢非對(duì)稱腫脹，一般治療后低氧血癥難以糾正，心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ綜合征，血漿D-二聚體水平升高等，需警惕是否合并PTE的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)一步合理安排CTPA檢查確診。