支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞、結(jié)構(gòu)細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇，是因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現(xiàn)的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為臨床特征。

《全球哮喘防治創(chuàng)議》（TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA）和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘組制訂的《支氣管哮喘防治指南》給廣大醫(yī)務(wù)工作者提出了指導(dǎo)性意見，使哮喘的防治有了可遵循的依據(jù)，提高了我國哮喘防治的工作水平。哮喘發(fā)作期證候類型以熱哮、風(fēng)哮為主，病位主要涉及肺、脾、肝，病機以氣郁、痰阻為特征，常見證候為3期10個證候，即急性發(fā)作期的外寒內(nèi)飲證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、陽氣暴脫證；慢性持續(xù)期為陽虛飲伏證、氣虛痰阻證、氣陰虛痰熱證；臨床緩解期的肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽虛證。與上述證候?qū)W研究相對應(yīng)，哮喘治則治法的總結(jié)與研究也多有成果，其中以“風(fēng)盛攣急”為主要病機特點的風(fēng)哮證型的確立及“疏風(fēng)解痙”治法的應(yīng)用和評價是近年哮喘臨床與研究取得的重要成果，并在臨床應(yīng)用中得到驗證。上述各期哮喘均可參考本專家共識辨證治療。

1、診斷要點與鑒別診斷

1.1診斷要點

（1）多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。

（2）呈反復(fù)發(fā)作性，多突然發(fā)作，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中哮鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解，甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。

（3）平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可出現(xiàn)動則氣喘等。

1.2鑒別診斷

（1）哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾?。淮詺庀⒀?，為呼吸急促、喘息氣短，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。可以從癥狀特點及有無復(fù)發(fā)鑒別兩者的不同。

（2）哮病與支飲支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。

1.3病因病機

哮喘因先天稟賦異常、痰濁內(nèi)伏，可分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期三個疾病階段，發(fā)作期每因外感、飲食、情志、勞倦等因素引發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，風(fēng)盛攣急而致喘息哮鳴突然發(fā)作；慢性持續(xù)期則因痰瘀久留，正氣受傷，且肝、脾與肺相互影響，氣機不暢而致肺氣宣降不得復(fù)常，表現(xiàn)為喘息哮鳴輕重間作；緩解期則表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。

2、辨證論治

哮病總屬邪實正虛之證。發(fā)作時以邪實為主，其邪有寒、熱、風(fēng)、痰，當(dāng)仔細區(qū)分其寒熱屬性及邪氣兼夾，注意是否兼有表證，邪實為主亦有正虛表現(xiàn)；慢性持續(xù)期則正虛邪實兼有，正虛以氣虛為主，邪實則以痰濁為代表，當(dāng)權(quán)衡正邪輕重；而緩解期以正虛為主，其虛在臟腑，應(yīng)詳辨肺、脾、腎之臟腑定位，陰陽之偏虛偏實。若久發(fā)正虛，虛實錯雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。

以“發(fā)作時治標，平時治本”為原則，區(qū)分寒熱虛實，分別論治。然發(fā)作時，雖以邪實為主，亦有正虛；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，故對哮證的治療，又當(dāng)標本兼顧。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向時，更應(yīng)重視回陽救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時治標”之說，則坐失救治良機。平時當(dāng)重視治本，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在補益的同時，適當(dāng)兼顧舒暢氣機。

2.1發(fā)作期

冷哮證

證候：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

病機：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

方藥：射干麻黃湯（《金匱要略》）加減。射干9g，炙麻黃9g，生姜9g，細辛3g，紫菀6g，款冬花6g，紫蘇子9g。

加減：表寒里飲，寒象明顯者，可用小青龍湯，酌配苦杏仁、白芥子、橘紅以溫肺化飲，降氣祛痰；痰涌氣逆，不得平臥加葶藶子、紫蘇子瀉肺降逆，并酌加苦杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣，汗多加白芍以斂肺。

熱哮證

證候：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。

病機：痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減。炙麻黃9g，苦杏仁9g，黃芩9g，生石膏30g（先煎），桑白皮12g，款冬花9g，法半夏9g，白果9g，甘草6g。

加減：肺氣壅實，痰鳴息涌，不得平臥加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃加海蛤殼、射干、知母、魚腥草以清熱化痰；兼有大便秘結(jié)者可用大黃、芒硝、瓜蔞、枳實通腑以利肺；久熱盛傷陰，氣急難續(xù)，痰少質(zhì)黏，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數(shù)者當(dāng)滋陰清熱化痰，加南沙參、知母、天花粉。

風(fēng)哮證

證候：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。

病機：宿痰伏肺，風(fēng)邪引觸，氣道攣急。

治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止哮。

方藥：黃龍舒喘湯（驗方）加減。炙麻黃6g，地龍9g，蟬蛻6g，紫蘇子9g，石菖蒲9g，白芍9g，白果9g，甘草6g，防風(fēng)9g。

加減：若外風(fēng)引發(fā)，鼻塞、噴嚏、流涕重者，加蟬蛻、防風(fēng)、白芷；若情志不遂，肝郁化風(fēng)者，用過敏煎（柴胡、防風(fēng)、蟬蛻、五味子、烏梅、甘草）加郁金、鉤藤。

喘脫危證

證候：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細數(shù)不清，或浮大無根，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑。

病機：痰濁閉阻，陽氣欲脫。

治法：化痰開竅，回陽固脫。

方藥：回陽急救湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。人參20g，炮附片10g，甘草10g，山萸肉20g，石菖蒲10g，白果6g，葶藶子16g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，蛤蚧10g。

加減：如喘急面青，躁煩不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細，另吞黑錫丹鎮(zhèn)納虛陽，溫腎平喘固脫，每次服用3～4.5g，溫水送下，或靜脈滴注參附注射液。陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細，加肉桂、干姜回陽固脫；氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出黏手，口干舌紅，脈沉細數(shù)，加生地黃、玉竹養(yǎng)陰救脫，人參改用西洋參。

2.2慢性持續(xù)期

痰哮證

證候：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實。

病機：肺脾兩虛，痰濁壅肺，肺氣郁閉，宣肅失職。

治法：健脾化痰，降氣平喘。

方藥：麻杏二三湯（驗方）加減。炙麻黃6g，苦杏仁10g，橘紅12g，法半夏10g，茯苓15g，炒紫蘇子10g，萊菔子10g，白芥子3g，訶子6g，甘草5g。

加減：若感受風(fēng)邪，發(fā)作急驟者，加紫蘇葉、防風(fēng)以祛風(fēng)化痰，僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙；若痰壅喘急，不能平臥，加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰，必要時可暫予控涎丹瀉肺祛痰。

虛哮證

證候：氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數(shù)。

病機：哮病久發(fā)，肺腎兩虛，攝納失常。

治法：補肺納腎，降氣平喘。

方藥：平喘固本湯（驗方）加減。黃芪20g，胡桃肉15g，五味子10g，紫蘇子10g，法半夏10g，款冬花16g，陳皮12g，地龍10g。

加減：腎陽虛加附子、鹿角片、補骨脂、鐘乳石；肺腎陰虛，配南沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸；痰氣瘀阻，口唇青紫，加桃仁、蘇木；氣逆于上，動則氣喘，加紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣。

2.3緩解期

肺脾氣虛證

證候：氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡、苔白，脈細弱。

病機：哮病日久，肺脾兩虛，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆。

治法：健脾益肺，培土生金。

方藥：六君子湯（《婦人良方》）加減。黨參20g，白術(shù)10g，山藥10g，薏苡仁10g，茯苓10g，法半夏10g，橘皮10g，五味子10g，甘草6g。

加減：表虛自汗，加炙黃芪、浮小麥、大棗；怕冷，畏風(fēng)，易感冒，可加桂枝、白芍、附子；痰多者，加前胡、苦杏仁。

肺腎兩虛證

證候：短氣息促，動則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細。

病機：哮病久發(fā)，精氣虧乏，攝納失常。

治法：補肺益腎。

方藥：補肺散（《永類鈐方》）合金水六君煎（《景岳全書》）加減。桑白皮、熟地黃各20g，人參、紫菀、五味子各15g，當(dāng)歸、法半夏、陳皮、茯苓各10g，炙甘草6g。

加減：肺氣陰兩虛為主者，加黃芪、沙參、百合；腎陽虛為主者，酌加補骨脂、淫羊藿、鹿角片、炮附片、肉桂；腎陰虛為主者，加生地黃、冬蟲夏草。另可常服紫河車補益腎精。