兒童支氣管哮喘病已成為兒童最常見的慢性疾病，患病率逐年上升，而且部分兒童哮喘病在成年后仍然存在。

這是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。

其中，對(duì)于突然發(fā)生的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重，我們稱為兒童支氣管哮喘急性發(fā)作。

一、注意，這些因素都會(huì)誘發(fā)兒童哮喘急性發(fā)作！

患兒常因?yàn)榻佑|變應(yīng)原、刺激物、環(huán)境（天氣）變化或呼吸道感染誘發(fā)。甚至運(yùn)動(dòng)有時(shí)候也會(huì)誘發(fā)。常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，主要在秋冬季或季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)。其中上呼吸道癥狀常常在哮喘進(jìn)行加重之前出現(xiàn)應(yīng)引起重視。

二、兒童哮喘一旦出現(xiàn)急性發(fā)作，如何評(píng)估患兒的病情？

哮喘急性發(fā)作應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。

根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況進(jìn)行嚴(yán)重度分型，<6歲見表1，≥6歲見表2。

注：“血氧飽和度”是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測得值；“講話方式”需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程；判斷重度發(fā)作時(shí)，只要存在一項(xiàng)就可歸入該等級(jí)。

注：

（1）判斷急性發(fā)作嚴(yán)重度時(shí)，只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)；

（2）幼齡兒童較年長兒和成人更易發(fā)生高碳酸血癥(低通氣)；

（3）PEF：最大呼氣峰流量；SABA：短效β2受體激動(dòng)劑。

三、兒童哮喘急性發(fā)作該如何處理？

兒童哮喘急性發(fā)作需第一時(shí)間予以及時(shí)處理，根據(jù)患兒的病情選擇不同的處理方法，以迅速緩解患兒癥狀，解除患兒氣道痙攣為主，主要治療方法及藥物如下。

1.家庭管理

有條件的家庭可就地指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入性速效β2受體激動(dòng)劑，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧罐(單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。

2.氧療

有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在>0.94。

3.吸入速效β2受體激動(dòng)劑

是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物，也是目前最有效的緩解氣道痙攣藥物，是兒童急性哮喘發(fā)作的首選藥物。

■如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(dòng)(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入。

藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重≤20kg，每次2.5mg；體重>20kg，每次5mg；第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸入治療。

■如不具備霧化吸入條件，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴(<6歲3～6噴)，用藥間隔與霧化吸入方法相同。

快速起效的LABA(如福莫特羅)也可在≥6歲哮喘兒童中作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用。

經(jīng)吸入速效β2受體激動(dòng)劑及其他治療無效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持時(shí)劑量為1～2μg/(kg·min)[≤5μg/(kg·min)]。

注意：靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。

4.糖皮質(zhì)激素

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3～4h即可顯示明顯的療效?？筛鶕?jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。

藥物及劑量：

(1)口服：潑尼松或潑尼松龍1~2mg/(kg·d)，療程3~5d?？诜o藥效果良好，副作用較小，但對(duì)于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。

(2)靜脈：注射甲潑尼龍1~2mg/(kg·次)或琥珀酸氫化可的松5~10mg/(kg·次)，根據(jù)病情可間隔4~8h重復(fù)使用。若療程不超過10d，可無需減量直接停藥。

(3)吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次，每6~8小時(shí)1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

5.抗膽堿能藥物

短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。

藥物劑量：體重≤20kg，異丙托溴銨每次250μg；體重>20kg，異丙托溴銨每次500μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑。如果無霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。

6.硫酸鎂

有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂25～40mg/(kg·d)(≤2g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

7.茶堿

由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí)，可酌情考慮使用。但治療時(shí)需密切觀察，并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。

藥物及劑量：氨茶堿負(fù)荷量4～6mg/kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1mg/(kg·h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。

8.輔助機(jī)械通氣

經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。

9.心理輔導(dǎo)

孩子哮喘發(fā)作家長不可過于緊張，尤其不應(yīng)在孩子眼神里顯得手足無措，應(yīng)該鎮(zhèn)定自若給孩子信心，除了應(yīng)急藥物外，扶孩子到陽臺(tái)或戶外呼吸新鮮空氣，好言安慰孩子，解除孩子的焦慮不安。

四、劃重點(diǎn)時(shí)刻來了

哮喘急性發(fā)作需在第一時(shí)間內(nèi)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。

如果哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難加重者，則稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。此時(shí)若支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命(危及生命的哮喘發(fā)作)，需引起接診醫(yī)生高度重視。

兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。

臨床中對(duì)于不具備搶救中重度哮喘兒童患兒的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接診醫(yī)生應(yīng)能夠快速識(shí)別出危重患兒，經(jīng)初步處理后第一時(shí)間做好轉(zhuǎn)院工作，以免貽誤搶救時(shí)間。