在臨床工作中,我們經(jīng)常會碰到呼吸困難的患者。而引起呼吸困難的疾病有許多,比較常見的包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難(心源性哮喘)等。
疾病不同,處理方案可能截然不同。
比如,心源性哮喘時嗎啡可以起到立竿見影的效果,但如果患者呼吸困難不是心衰導(dǎo)致的,而是由支氣管哮喘引起,那嗎啡可能就是致命的。
腎上腺素對危重哮喘引起的呼吸困難是救命的,但對心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此,鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義。
定義與機(jī)制
支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān),通常出現(xiàn)可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。
心源性哮喘,又稱心源性喘息,即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。左心衰時,舒張末壓增高,隨著左心室舒張末壓升高,左心房及肺靜脈壓也增高,使肺毛細(xì)血管壓升高,導(dǎo)致肺淤血、肺水腫,從而引起呼吸困難,呼吸增快可達(dá)每分鐘30~40次,重者可有哮鳴音,稱之為「心源性哮喘」。
從概念上可以看出,支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機(jī)制存在本質(zhì)的區(qū)別,支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變,而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現(xiàn)。
但兩者的臨床表現(xiàn)極為相似,均表現(xiàn)為呼吸困難,肺部聽診有哮鳴音。然而,處理不當(dāng)可能會危及患者生命。那么,如何鑒別呢?
鑒別要點(diǎn)
1.病史
心源性哮喘多見于中老年患者,一般有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、擴(kuò)張型心肌病等心臟病病史或見于既往有明確心衰發(fā)作史的患者。
而支氣管哮喘多有兒童或青少年時期起病史、有家族或個人對花粉、皮毛、物理或化學(xué)性刺激以及冷空氣等過敏史,且好發(fā)于春秋季節(jié)。
2.癥狀
支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難,重者可表現(xiàn)為端坐呼吸,咳白色泡沫痰;心源性哮喘嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫樣痰,但基本很難見到,如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰,心源性哮喘可能性大。
3.體征
主要是針對心肺體征進(jìn)行檢查,支氣管哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài),有廣泛哮鳴音,呼吸音延長,嚴(yán)重者可無哮鳴音;心源性哮喘往往呈端坐呼吸,雙肺滿布哮鳴音,肺底聞及濕羅音,心界擴(kuò)大,聽診可聞及心率增快、奔馬律或心臟瓣膜雜音,另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。
當(dāng)然,這些體征大多數(shù)也并非絕對,比如重度哮喘也會出現(xiàn)端坐呼吸,心率增快等,而心源性哮喘早期可能不出現(xiàn)濕羅音,所以只是相對而言,只能說符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘,但支氣管哮喘心臟體征相對較少,如有左心增大、奔馬律、心臟雜音則心源性哮喘可能性大。
4.輔助檢查
1)腦鈉肽(BNP)
BNP在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價值,BNP<100pg/ml,心衰可能性極小,BNP>400pg/ml,心衰可能性極大。但BNP位于100~400pg/ml之間的仍較難鑒別。
2)動脈血?dú)夥治?/p>
哮喘發(fā)作時過度通氣可使PaCO2下降,pH上升,表現(xiàn)呼吸性堿中毒。嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺氧及CO2滯留,PaCO2上升,表現(xiàn)呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表現(xiàn)為1型呼衰,血?dú)夥治龅蔫b別意義可能不大,但對治療有一定的指導(dǎo)作用。
3)胸片
胸片提示心影增大,兩肺門陰影增加,不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴(kuò)張、肺葉間水腫、KerleyB線或肺水腫(蝶翼征),心源性哮喘可能性大;而支氣管哮喘胸片多表現(xiàn)為兩肺透亮度增加。
4)心電圖
心電圖提示左心室肥厚、ST-T改變提示可能是心源性。需要注意的是,急性心肌梗死引起泵衰竭也可導(dǎo)致呼吸困難,但一張心電圖往往無法斷定NSTEMI,需根據(jù)心電圖動態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。
5)超聲心動圖
心臟超聲提示左室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動振幅減弱、射血分?jǐn)?shù)下降等,心源性哮喘可能性大。但是心臟超聲檢查可行性不大。
治療策略
鑒別診斷明確之后,治療就有的放矢了。支氣管哮喘發(fā)作時的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥(β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥和茶堿類)。
心源性哮喘發(fā)作時的治療主要包括改變體位(取坐位,雙腿下垂)、高流量吸氧、嗎啡(3~5mg靜注)、利尿(呋塞米20~40mgiv)、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等。
雖然,我們可以從病史、癥狀、體征、輔助檢查等多方面對心源性哮喘和支氣管哮喘進(jìn)行鑒別,但臨床實(shí)際遠(yuǎn)比理論復(fù)雜。
如果碰到呼吸困難、雙肺滿布濕羅音又一時難以鑒別,可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后,進(jìn)一步檢查。
至于能否使用糖皮質(zhì)激素,教材和指南均未提及,在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利,因?yàn)榧に卦黾铀c儲留、升高血壓,可能加重心衰。
最后,特別強(qiáng)調(diào),未明確診斷前忌用嗎啡和腎上腺素。
1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀(2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
健客價: ¥27本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀(15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
健客價: ¥31治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。
健客價: ¥69.8舒利迭以聯(lián)合用藥形式,用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括: 接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注:本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。
健客價: ¥193用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎,以及其它呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。
健客價: ¥50孟魯司特鈉咀嚼片(順爾寧):1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀(2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。 湯臣倍健多種維生素咀嚼片(兒童型):補(bǔ)充多種維生素。
健客價: ¥238本品適用于對傳統(tǒng)治療方法無效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。
健客價: ¥26本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價: ¥33愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。
健客價: ¥39.9愛全樂作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療,包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。
健客價: ¥44本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣,及急性預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的哮喘,或其他過敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。
健客價: ¥21.5本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難;慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫;輕到中度支氣管哮喘。
健客價: ¥48.71. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療:吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2-受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者;或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品適用于使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<70%預(yù)計(jì)正常值的慢阻肺患者(包括慢性支氣管炎及肺氣腫)和盡管規(guī)范使用擴(kuò)張劑治療仍有急
健客價: ¥188舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長效長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。
健客價: ¥138舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者等。
健客價: ¥306.2用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。 順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價: ¥47.5緩解支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺部疾病所合并的支氣管痙攣。
健客價: ¥98【適應(yīng)癥】 1. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的哮喘患者的常規(guī)治療,吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者,或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品適用于使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<70% 預(yù)計(jì)正常值的慢阻肺患者(包括慢性支氣管炎及肺氣腫)和盡管規(guī)范使用支氣管擴(kuò)
健客價: ¥279本品緩解下述疾病的呼吸道阻塞性障礙引起的呼吸困難等癥狀:支氣管哮喘、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、喘息性支氣管炎。
健客價: ¥11.9平喘藥。適用于支氣管哮喘,慢性支氣管炎、肺氣腫和其它伴有支氣管痙攣的肺部疾病。
健客價: ¥12用于慢性支氣管炎的輔助治療。對支氣管哮喘也有一定療效。
健客價: ¥11治療支氣管哮喘??商娲驕p少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。
健客價: ¥296適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病,例如慢性支氣管炎急性加重、喘息型支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及支氣管哮喘的祛痰治療。
健客價: ¥5.5適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀;也可用于心源性肺氣腫引起的哮喘。
健客價: ¥5.5