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支氣管哮喘VS心源性哮喘 別傻傻分不清

摘要:支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難,重者可表現(xiàn)為端坐呼吸,咳白色泡沫痰;心源性哮喘嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫樣痰,但基本很難見到,如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰,心源性哮喘可能性大。

在臨床工作中,我們經(jīng)常會碰到呼吸困難的患者。而引起呼吸困難的疾病有許多,比較常見的包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難(心源性哮喘)等。

疾病不同,處理方案可能截然不同。

比如,心源性哮喘時嗎啡可以起到立竿見影的效果,但如果患者呼吸困難不是心衰導(dǎo)致的,而是由支氣管哮喘引起,那嗎啡可能就是致命的。

腎上腺素對危重哮喘引起的呼吸困難是救命的,但對心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此,鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義。

定義與機(jī)制

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān),通常出現(xiàn)可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

心源性哮喘,又稱心源性喘息,即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。左心衰時,舒張末壓增高,隨著左心室舒張末壓升高,左心房及肺靜脈壓也增高,使肺毛細(xì)血管壓升高,導(dǎo)致肺淤血、肺水腫,從而引起呼吸困難,呼吸增快可達(dá)每分鐘30~40次,重者可有哮鳴音,稱之為「心源性哮喘」。

從概念上可以看出,支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機(jī)制存在本質(zhì)的區(qū)別,支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變,而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現(xiàn)。

但兩者的臨床表現(xiàn)極為相似,均表現(xiàn)為呼吸困難,肺部聽診有哮鳴音。然而,處理不當(dāng)可能會危及患者生命。那么,如何鑒別呢?

鑒別要點(diǎn)

1.病史

心源性哮喘多見于中老年患者,一般有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、擴(kuò)張型心肌病等心臟病病史或見于既往有明確心衰發(fā)作史的患者。

而支氣管哮喘多有兒童或青少年時期起病史、有家族或個人對花粉、皮毛、物理或化學(xué)性刺激以及冷空氣等過敏史,且好發(fā)于春秋季節(jié)。

2.癥狀

支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難,重者可表現(xiàn)為端坐呼吸,咳白色泡沫;心源性哮喘嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫樣痰,但基本很難見到,如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰,心源性哮喘可能性大。

3.體征

主要是針對心肺體征進(jìn)行檢查,支氣管哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài),有廣泛哮鳴音,呼吸音延長,嚴(yán)重者可無哮鳴音;心源性哮喘往往呈端坐呼吸,雙肺滿布哮鳴音,肺底聞及濕羅音,心界擴(kuò)大,聽診可聞及心率增快、奔馬律或心臟瓣膜雜音,另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。

當(dāng)然,這些體征大多數(shù)也并非絕對,比如重度哮喘也會出現(xiàn)端坐呼吸,心率增快等,而心源性哮喘早期可能不出現(xiàn)濕羅音,所以只是相對而言,只能說符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘,但支氣管哮喘心臟體征相對較少,如有左心增大、奔馬律、心臟雜音則心源性哮喘可能性大。

4.輔助檢查

1)腦鈉肽(BNP)

BNP在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價值,BNP<100pg/ml,心衰可能性極小,BNP>400pg/ml,心衰可能性極大。但BNP位于100~400pg/ml之間的仍較難鑒別。

2)動脈血?dú)夥治?/p>

哮喘發(fā)作時過度通氣可使PaCO2下降,pH上升,表現(xiàn)呼吸性堿中毒。嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺氧及CO2滯留,PaCO2上升,表現(xiàn)呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表現(xiàn)為1型呼衰,血?dú)夥治龅蔫b別意義可能不大,但對治療有一定的指導(dǎo)作用。

3)胸片

胸片提示心影增大,兩肺門陰影增加,不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴(kuò)張、肺葉間水腫、KerleyB線或肺水腫(蝶翼征),心源性哮喘可能性大;而支氣管哮喘胸片多表現(xiàn)為兩肺透亮度增加。

4)心電圖

心電圖提示左心室肥厚、ST-T改變提示可能是心源性。需要注意的是,急性心肌梗死引起泵衰竭也可導(dǎo)致呼吸困難,但一張心電圖往往無法斷定NSTEMI,需根據(jù)心電圖動態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。

5)超聲心動圖

心臟超聲提示左室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動振幅減弱、射血分?jǐn)?shù)下降等,心源性哮喘可能性大。但是心臟超聲檢查可行性不大。

治療策略

鑒別診斷明確之后,治療就有的放矢了。支氣管哮喘發(fā)作時的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥(β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥和茶堿類)。

心源性哮喘發(fā)作時的治療主要包括改變體位(取坐位,雙腿下垂)、高流量吸氧、嗎啡(3~5mg靜注)、利尿(呋塞米20~40mgiv)、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等。

雖然,我們可以從病史、癥狀、體征、輔助檢查等多方面對心源性哮喘和支氣管哮喘進(jìn)行鑒別,但臨床實(shí)際遠(yuǎn)比理論復(fù)雜。

如果碰到呼吸困難、雙肺滿布濕羅音又一時難以鑒別,可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后,進(jìn)一步檢查。

至于能否使用糖皮質(zhì)激素,教材和指南均未提及,在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利,因?yàn)榧に卦黾铀c儲留、升高血壓,可能加重心衰。

最后,特別強(qiáng)調(diào),未明確診斷前忌用嗎啡和腎上腺素。 

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