支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病,這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān),多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘的治療是一個長期的過程,其藥物的使用有很多講究。
病例介紹
患者,女性,25歲,主因“反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘息10年,加重1個月”于2019年3月1日來門診就醫(yī)?;颊?0年前開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性的咳嗽、喘息,以夜間及晨間多發(fā),接觸冷空氣也常常誘發(fā)。曾多次在當?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管哮喘,但未堅持規(guī)范化治療。近1個月來,每周均有2次以上在日間出現(xiàn)不同程度的喘息、胸悶、咳嗽等癥狀。偶有夜間被哮喘憋醒及偶發(fā)因為哮喘引起活動受限,并有2次以上需通過臨時應(yīng)用沙丁胺醇氣霧劑來緩解癥狀。劇烈活動時可出現(xiàn)氣促。
查體:呼吸21次/分,嘴唇和四肢末端無發(fā)紺,氣管居中,雙肺呼吸音清,可聞及散在呼氣性哮鳴音,呼氣相稍延長。心率96次/分,律齊,各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。
鑒別診斷
該患者為年輕女性,要注意支氣管哮喘和風濕性心臟病、先天性心臟病引起的心力衰竭鑒別,遂進行了肺通氣功能監(jiān)測、心臟超聲和N-末端腦鈉肽檢查。
肺通氣功能監(jiān)測結(jié)果顯示FEV1/FVC(一秒率)44%、FVC小于80%、FEV1為38%,說明肺通氣功能存在阻塞性,同時存在限制性,嚴重分級為重度混合性通氣功能障礙。吸入支氣管舒張劑后,一秒率47%,雖然FEV1上升了13%,但FEV1由1.19L只上升至1.35L(絕對值增加<200ml),故支氣管舒張試驗陰性。心臟超聲和N-末端腦鈉肽未見異常。
檢查結(jié)果基本排除了心力衰竭以及風濕性心臟病、先天性心臟病,主要是注意慢阻肺和支氣管哮喘的鑒別。
支氣管舒張試驗后,患者一秒率仍小于70%,且舒張試驗陰性,這一點確實要注意慢阻肺,但患者很年輕,臨床發(fā)病特點呈發(fā)作性,反而更傾向支氣管哮喘,目前僅有的資料尚不足以確診為支氣管哮喘。鑒于慢阻肺和哮喘都是激素和支氣管舒張劑治療,根據(jù)當時病情評估,給她嘗試用以下醫(yī)囑治療:
1.強的松片,每次20mg,頓服,5天。
2.布地奈德福莫特羅粉吸入劑(160/4.5μg),2吸/次,一天2次,持續(xù)應(yīng)用。
一周后隨訪:患者上述癥狀改善,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,心率73次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。病情明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)予如下維持治療方案:布地奈德福莫特羅粉吸入劑(160/4.5μg),2吸/次,一天2次。
一月后隨訪:患者夜間喘息、氣促癥狀完全消失,活動無任何限制,心肺未見異常。復(fù)查肺功能正常。經(jīng)過1個月的治療,患者復(fù)查的肺通氣功能檢測結(jié)果,包括一秒率在內(nèi)的各指標顯著改善,并恢復(fù)至正常。
治療后患者一秒率恢復(fù)至正常,可排除了慢阻肺,根據(jù)最新《支氣管哮喘基層診療指南(2018年)》以及診斷指南中更新的部分,即“抗炎治療4周后,肺功能顯著改善(與基線值比較,F(xiàn)EV1增加>12%且絕對值增加>200ml)”,由此可見,這個患者的病情特點完全符合支氣管哮喘的診斷標準。
討論
這份典型病例有兩個知識點非常值得我們共同探討。
一、目前方案病情明顯改善,那還要用多久?何時減量?如何減量?
答:即使這個患者經(jīng)過治療很快就收到良好效果,但根據(jù)既往研究結(jié)果,過早減量或停藥可引起病情復(fù)發(fā)或加重。因此,無論是教材還是指南均明確指出:哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上,才可考慮降級治療,不要操之過急。
進行降級治療時還要注意合適時機,需避開呼吸道感染、妊娠、旅游等。減量的方法通常是首先減少激素用量(口服或吸入),再減少使用次數(shù)(由每日2次減至每日1次),然后再減去與激素合用的控制藥物,以最低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)維持治療直到最終停止用藥治療。
二、指南和教材要求控制至少3個月后才減量,這個患者的“強的松片”為什么只用了5天就可以停用?
答:無論從我國最新的哮喘指南、現(xiàn)行教材,還是根據(jù)全球哮喘防治倡議(GINA2019),口服激素是用在急性或亞急性發(fā)作期,而所謂“要求控制至少3個月后才減量”那是指維持期。換句話說,口服激素對于這個患者來說,只是臨時強化治療,病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后,此時就進入維持治療階段。維持治療用藥共有5級的治療方案,詳見附表。
附表中可以清楚的看出,其實第1~4級治療方案未推薦口服激素,僅有第5級的部分推薦口服激素。因此,這個患者臨時用了5天的口服激素治療后,病情已顯著改善,可以停用口服激素而采用維持期治療方案。
治療支氣管哮喘??商娲驕p少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。
健客價: ¥74用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎,以及其它呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。
健客價: ¥43緩解支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺部疾病所合并的支氣管痙攣。
健客價: ¥101用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎。
健客價: ¥36用于慢性支氣管炎的輔助治療。對支氣管哮喘也有一定療效。
健客價: ¥11平喘藥。適用于支氣管哮喘,慢性支氣管炎、肺氣腫和其它伴有支氣管痙攣的肺部疾病。
健客價: ¥12.6宣肺定喘,止咳化痰,益氣養(yǎng)陰。用于肺氣陰兩虛所致的支氣管哮喘,虛勞久咳,肺氣腫,肺心病。
健客價: ¥9本品緩解下述疾病的呼吸道阻塞性障礙引起的呼吸困難等癥狀:支氣管哮喘、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、喘息性支氣管炎。
健客價: ¥11.9本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難;慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫;輕到中度支氣管哮喘。
健客價: ¥48平喘,祛痰,鎮(zhèn)靜,止咳。用于支氣管哮喘,慢性氣管炎。
健客價: ¥15主要用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病。適用于結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,重癥多肌炎,嚴重的支氣管哮喘,皮肌炎,血管炎等過敏性疾病,急性白血病,惡性淋巴瘤以及適用于其他腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的病癥等。
健客價: ¥4.8治療支氣管哮喘??商娲驕p少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。
健客價: ¥285本品為支氣管擴張劑。適用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、伴有支氣管反應(yīng)性增高的急性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病。
健客價: ¥23適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀;也可用于心源性肺氣腫引起的哮喘。
健客價: ¥6用于治療急慢性呼吸道疾?。ㄈ缂?、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等)引起的咳嗽、痰液粘稠、排痰困難、喘息等。
健客價: ¥30.8本品緩解下述疾病的呼吸道阻塞性障礙引起的呼吸困難等癥狀:支氣管哮喘、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、喘息性支氣管炎。
健客價: ¥10.5適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀;也可用于心源性肺水腫引起的哮喘。
健客價: ¥5.5用于緩解支氣管哮喘或喘息型支氣管炎伴有支氣管痙攣的病癥。
健客價: ¥8補肺益氣。用于肺腎兩虛所致咳喘、浮腫等癥,亦可用于各類腎病、慢性支氣管哮喘、慢性肝炎及腫瘤的輔助治療。
健客價: ¥13.51.用于慢性乙型肝炎患者。 2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細胞缺陷病。(如:兒童先天性免疫缺陷病)。 3.某些自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等)。 4.各種細胞免疫功能低下的疾?。ㄈ纾翰《拘愿窝?,預(yù)防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等)。 5.腫瘤的輔助治療。
健客價: ¥17.8嚴重的支氣管哮喘(哮喘持續(xù)狀態(tài))及對常規(guī)療法治療無效的慢性支氣管痙攣。
健客價: ¥33清熱解毒,鎮(zhèn)咳祛痰。用于痰熱犯肺所引起的咳嗽痰黃,支氣管哮喘,氣管炎見上述證候者。
健客價: ¥23抗癌,消炎,平喘。用于食道癌、胃癌、肺癌,對大腸癌、宮頸癌、白血病等多種惡性腫瘤,亦有一定療效,亦可配合放療、化療及手術(shù)后治療。并用于治療慢性氣管炎及支氣管哮喘。
健客價: ¥18用于預(yù)防和治療支氣管哮喘或喘息型支氣管炎等伴有支氣管痙攣(喘鳴)的呼吸道疾病。
健客價: ¥17