我們經(jīng)常會(huì)在臨床工作中碰到呼吸困難的患者，而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見的為支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（通常稱為心源性哮喘）等。急救現(xiàn)場如何快速鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘？因?yàn)檫@決定了急救用藥的選用，如果是心源性哮喘用嗎啡，但如果是支氣管哮喘是禁用嗎啡的。選用腎上腺素可以解除支氣管哮喘的痛苦，但對心源性哮喘確實(shí)雪上加霜。因此，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義。

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心源性哮喘VS支氣管哮喘

雖然，我們可以從表中多方面對心源性哮喘和支氣管哮喘進(jìn)行鑒別，但現(xiàn)實(shí)中的臨床實(shí)際遠(yuǎn)比理論復(fù)雜。

如果一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查。

至于能否使用糖皮質(zhì)激素，教科書和指南均未提及，在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利，因?yàn)榧に卦黾铀c儲(chǔ)留、升高血壓，可能加重心衰。在未明確診斷前禁用嗎啡和腎上腺素。

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心源性哮喘vs支氣管哮喘可別傻傻分不清

在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)碰到呼吸困難的患者。而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見的包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）等。

疾病不同，處理方案可能截然不同。

比如，心源性哮喘時(shí)嗎啡可以起到立竿見影的效果，但如果患者呼吸困難不是心衰導(dǎo)致的，而是由支氣管哮喘引起，那嗎啡可能就是致命的。

腎上腺素對危重哮喘引起的呼吸困難是救命的，但對心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義。

定義與機(jī)制

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

心源性哮喘，又稱心源性喘息,即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。左心衰時(shí)，舒張末壓增高，隨著左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓也增高，使肺毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，從而引起呼吸困難，呼吸增快可達(dá)每分鐘30～40次，重者可有哮鳴音，稱之為「心源性哮喘」。

從概念上可以看出，支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機(jī)制存在本質(zhì)的區(qū)別，支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變，而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現(xiàn)。

但兩者的臨床表現(xiàn)極為相似，均表現(xiàn)為呼吸困難，肺部聽診有哮鳴音。然而，處理不當(dāng)可能會(huì)危及患者生命。那么，如何鑒別呢？

鑒別要點(diǎn)

1.病史

心源性哮喘多見于中老年患者，一般有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、擴(kuò)張型心肌病等心臟病病史或見于既往有明確心衰發(fā)作史的患者。

而支氣管哮喘多有兒童或青少年時(shí)期起病史、有家族或個(gè)人對花粉、皮毛、物理或化學(xué)性刺激以及冷空氣等過敏史，且好發(fā)于春秋季節(jié)。

2.癥狀

支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難，重者可表現(xiàn)為端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰，但基本很難見到，如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，心源性哮喘可能性大。

3.體征

主要是針對心肺體征進(jìn)行檢查，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼吸音延長，嚴(yán)重者可無哮鳴音；心源性哮喘往往呈端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，肺底聞及濕羅音，心界擴(kuò)大，聽診可聞及心率增快、奔馬律或心臟瓣膜雜音，另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。

當(dāng)然，這些體征大多數(shù)也并非絕對，比如重度哮喘也會(huì)出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出現(xiàn)濕羅音，所以只是相對而言，只能說符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘，但支氣管哮喘心臟體征相對較少，如有左心增大、奔馬律、心臟雜音則心源性哮喘可能性大。

4.輔助檢查

1）腦鈉肽（BNP）

BNP在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價(jià)值，BNP<100pg/ml，心衰可能性極小，BNP>400pg/ml，心衰可能性極大。但BNP位于100～400pg/ml之間的仍較難鑒別。

2）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

哮喘發(fā)作時(shí)過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺氧及CO2滯留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表現(xiàn)為1型呼衰，血?dú)夥治龅蔫b別意義可能不大，但對治療有一定的指導(dǎo)作用。

3）胸片

胸片提示心影增大，兩肺門陰影增加，不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴(kuò)張、肺葉間水腫、KerleyB線或肺水腫（蝶翼征），心源性哮喘可能性大；而支氣管哮喘胸片多表現(xiàn)為兩肺透亮度增加。

4）心電圖

心電圖提示左心室肥厚、ST-T改變提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可導(dǎo)致呼吸困難，但一張心電圖往往無法斷定NSTEMI，需根據(jù)心電圖動(dòng)態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。

5）超聲心動(dòng)圖

心臟超聲提示左室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動(dòng)振幅減弱、射血分?jǐn)?shù)下降等，心源性哮喘可能性大。但是心臟超聲檢查可行性不大。

治療策略

鑒別診斷明確之后，治療就有的放矢了。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥（β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥和茶堿類）。

心源性哮喘發(fā)作時(shí)的治療主要包括改變體位（取坐位，雙腿下垂）、高流量吸氧、嗎啡（3~5mg靜注）、利尿（呋塞米20~40mgiv）、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等。

雖然，我們可以從病史、癥狀、體征、輔助檢查等多方面對心源性哮喘和支氣管哮喘進(jìn)行鑒別，但臨床實(shí)際遠(yuǎn)比理論復(fù)雜。

如果碰到呼吸困難、雙肺滿布濕羅音又一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查。

至于能否使用糖皮質(zhì)激素，教材和指南均未提及，在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利，因?yàn)榧に卦黾铀c儲(chǔ)留、升高血壓，可能加重心衰。

特別強(qiáng)調(diào)，未明確診斷前忌用嗎啡和腎上腺素。

支氣管哮喘優(yōu)選氣片—白葡奈氏菌片

齊魯制藥生產(chǎn)的氣片白葡奈氏菌片，它能直接作用于延腦的咳嗽中樞，抑制咳嗽反射，具有明顯的鎮(zhèn)咳作用。同時(shí)還兼具調(diào)節(jié)植物神經(jīng)的功能，可以有效抑制呼吸道黏膜腺體的分泌，使痰量明顯減少。此外，據(jù)國內(nèi)多家醫(yī)院的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)顯示，該款產(chǎn)品在治療病癥的基礎(chǔ)上，還能增強(qiáng)機(jī)免疫力，以此有效抑制細(xì)菌、病毒等各種微生物的生長繁殖，從防治兩個(gè)方向杜絕疾病反復(fù)，徹底根除病灶。降低抗生素對機(jī)體的損害，防止耐藥性的產(chǎn)生。

目前，臨床上已經(jīng)有成千上萬的慢性支氣管炎患者在氣片白葡奈氏菌片治愈了疾病，恢復(fù)了健康、幸福的生活!

【醫(yī)生簡介】:安徽渦陽張醫(yī)生、48歲、畢業(yè)江淮衛(wèi)校，畢業(yè)后在縣人民醫(yī)院臨床工作3年時(shí)間，后來自己開了診所，到目前為止從醫(yī)近20多年。

【患者資料】:張某、男，52歲，哮喘，患者自述喘息、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)后氣急。

【病史摘要】

臨床觀察：喘息、呼吸困難，胸悶、胸部緊束感、甚至窒息感，

10~15分鐘后出現(xiàn)以呼氣困難為主的呼吸困難并帶有

呼氣期為主的哮鳴音。

診斷：哮喘

【治療方案】:醫(yī)生給出用藥方案：氣片10盒，每次6片、每天3次、嚼服。第三次患者主動(dòng)購買氣片10盒。隨訪2個(gè)月，患者哮喘癥狀得以控制和改善，發(fā)作次數(shù)也減少了。

【療效分析】:患者為哮喘，且病史很長，長期依賴激素對身體傷害特別大，大多數(shù)用藥針對于緩解癥狀。

氣片為純生物提取物，安全無毒副作用，另外按療程服用可以大大減少發(fā)病頻率減輕發(fā)病時(shí)的癥狀，堅(jiān)持服用癥狀會(huì)得到控制和減輕，患者的免疫力也會(huì)大大提高，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

【治療心得】:氣片-白葡奈氏菌片具有鎮(zhèn)咳祛痰平喘、提高自身抵抗力，減少急慢性支氣管哮喘發(fā)病頻率縮短病程，因此患者有了明顯的治療作用。

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哮喘的診斷并沒有那么容易

診斷哮喘并不容易？這是真的么？不是有很好的描述和廣泛研究？不是有多個(gè)國家和國際組織發(fā)布綜合指南？我們不是有一系列客觀測試來確認(rèn)（或排除）診斷嗎？

所有這些問題的答案都是“是的”。然而，通常情況下，隨著知識(shí)的增加，哮喘的現(xiàn)實(shí)診斷變得更加復(fù)雜。

在最近發(fā)表的臨床評(píng)價(jià)文章中，來自加拿大的研究人員總結(jié)了關(guān)于哮喘診斷不足和過度診斷。作者已就此主題進(jìn)行探討并發(fā)表了重要研究。此研究結(jié)果令人清醒，改善哮喘表現(xiàn)并非易事。研究結(jié)果發(fā)表于《美國呼吸與危重癥雜志》。

作者首先承認(rèn)哮喘常見。他們引用全球成年哮喘的患病率約為0.2％-21.0％，全球約有3億人受到影響。他們分別指出了漏診和過度診斷的患病率分別為20％-73％和30％-60％。即使是這些范圍內(nèi)的低比例也是高得令人擔(dān)憂。

那么為什么患者被診斷不足？作者列舉了三個(gè)常見原因：患者因素（漏報(bào)，對哮喘認(rèn)識(shí)不足）;全科醫(yī)生診斷不足；肺活量測定的敏感性低。

至于過度診斷，原因包括未能獲得客觀的肺部檢查（確診哮喘并排除相似疾病）和癥狀隨時(shí)間緩解。

作者提出公共教育、特定的管理算法（借鑒了全球哮喘倡議[GINA]報(bào)告和他們以前的一些工作），以及客觀的肺部測試作為改善目前診斷不足和過度診斷的方法。

這些建議足夠合理，但挑戰(zhàn)仍然存在。

GINA報(bào)告將哮喘定義為一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨時(shí)間不斷變化和加劇的呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限?？人院秃粑щy是常見的主訴，并且都不是哮喘的特異性癥狀。肺活量測定對于檢測哮喘不敏感，并且進(jìn)一步測試不容易獲得（例如，支氣管激發(fā)[BP]，呼出氣一氧化氮）。間接血壓測試增加了乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)的敏感性，甚至更難以獲得，特別是在美國。

統(tǒng)計(jì)和臨床現(xiàn)實(shí)

咳嗽和呼吸困難很常見，哮喘患病率很高。臨床醫(yī)生確診哮喘是正確的，但大多數(shù)咳嗽和呼吸困難不是由哮喘引起的。確認(rèn)檢測需要時(shí)間和精力，并且不容易獲得。哮喘表型知識(shí)的增加使問題復(fù)雜化。哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表現(xiàn)。