2017年8月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)受國家衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生司委托開始組織編制《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病診療指南》，具體編寫工作由中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合各專科分會(huì)共同協(xié)作完成。此編寫工作是落實(shí)國家醫(yī)療體制改革"?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制"原則的重要舉措，對(duì)于貫徹落實(shí)新時(shí)期"以基層為重點(diǎn)"的衛(wèi)生與健康工作方針，推動(dòng)分級(jí)診療建設(shè)，推動(dòng)國家基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有重要意義。

基層指南既充分考慮適宜對(duì)象的需要，同時(shí)要求具備科學(xué)性和同質(zhì)性，強(qiáng)調(diào)精煉、實(shí)用和可操作性，涵蓋診療、防治管理，且每個(gè)指南均包括2個(gè)版本，在傳統(tǒng)完整版基礎(chǔ)上，同時(shí)推出實(shí)踐版。已啟動(dòng)的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等主要疾病的指南制定工作正在有序進(jìn)行。

目前經(jīng)過呼吸系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫組的呼吸專家和全科專家們以及來自基層一線的全科醫(yī)生們的充分溝通、反復(fù)論證及審修，部分常見呼吸疾病基層診療指南已正式完稿，將在本刊陸續(xù)刊出。

我們希望廣大讀者能針對(duì)基層指南的內(nèi)容、形式、指導(dǎo)性、實(shí)用性等方面積極反饋意見和建議，以利于我們編寫出基層真正適用的疾病診療指南，共同推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)。

《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病診療指南》項(xiàng)目秘書組

一、概述

（一）定義

支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘）以慢性氣道炎癥為特征，這種慢性炎癥導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，同時(shí)伴有可變的氣流受限。哮喘是一種異質(zhì)性疾病。

（二）流行病學(xué)

近年哮喘患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增長的趨勢。目前，全球哮喘患者至少有3億人，中國哮喘患者約3000萬人。亞洲地區(qū)哮喘流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，亞洲的成人哮喘患病率在0.7%~11.9%，平均不超過5%，近年來平均哮喘患病率有上升趨勢。

中國的哮喘患病率也逐年上升，2010年在中國7個(gè)地理區(qū)域的8個(gè)省市進(jìn)行的"全國支氣管哮喘患病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查"（Chinaasthmaandriskfactorsepidemiologicinvestigationstudy），簡稱CARE研究，采用多級(jí)隨機(jī)整群抽樣入戶問卷調(diào)查，共調(diào)查了14歲以上164215人，其結(jié)果顯示我國14歲以上人群哮喘患病率為1.24%。

此外，有研究表明中國輕度哮喘占全部哮喘患者的75%左右，輕度哮喘同樣會(huì)影響患者生命質(zhì)量，導(dǎo)致活動(dòng)受限、誤工。

（三）分期

1

急性發(fā)作期：

指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

2

慢性持續(xù)期：

指患者每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。

3

臨床緩解期：

指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）誘因或危險(xiǎn)因素

哮喘是一種具有多基因遺傳傾向的疾病，患者個(gè)體的過敏體質(zhì)與外界環(huán)境的相互影響是發(fā)病的重要因素。很多變應(yīng)原和誘因會(huì)導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，常見的誘因見表1。

（二）發(fā)病機(jī)制

哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前可概括為氣道炎癥-免疫機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制和遺傳機(jī)制。

1

氣道炎癥-免疫機(jī)制：

（1）氣道炎癥形成機(jī)制：

氣道慢性炎癥是哮喘的基本特征。這種炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、相互作用的結(jié)果。

當(dāng)外源性變應(yīng)原通過吸入、食入或接觸等途徑進(jìn)入機(jī)體后被抗原遞呈細(xì)胞（如樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞）內(nèi)吞并激活T細(xì)胞。

一方面，活化的輔助性Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL如IL-4、IL-5和IL-13等激活B淋巴細(xì)胞，使之合成特異性IgE，后者結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞等細(xì)胞表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞浸潤等，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是典型的變態(tài)反應(yīng)過程。

另一方面，活化的輔助性Th2細(xì)胞分泌的IL等細(xì)胞因子可直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等，使之在氣道浸潤和聚集。這些細(xì)胞相互作用并進(jìn)一步分泌多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子及趨化因子，如組織胺，白三烯（LT），前列腺素（PG），活性神經(jīng)肽，類晶體堿性蛋白如主堿基蛋白（MBP）、嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP），IL，血小板活化因子（PAF），嗜酸粒細(xì)胞趨化因子（ECF）和中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF），轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）等，構(gòu)成了一個(gè)與炎癥細(xì)胞相互作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致氣道慢性炎癥。

近年來認(rèn)識(shí)到Th17細(xì)胞在以中性粒細(xì)胞浸潤為主的激素依賴型哮喘和重癥哮喘發(fā)病中起到了重要作用，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞因具有抑制T細(xì)胞免疫應(yīng)答的功能，也參與了哮喘的發(fā)病。

根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為早發(fā)型哮喘反應(yīng)（earlyasthmaticresponse，EAR）、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（lateasthmaticresponse，LAR）和雙相型哮喘反應(yīng)（dualasthmaticresponse，DAR）。EAR幾乎在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15~30min達(dá)高峰，2h后逐漸恢復(fù)正常。LAR約6h左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天。約半數(shù)以上患者出現(xiàn)LAR。

（2）氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness，AHR）：

是指氣道對(duì)各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運(yùn)動(dòng)、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為患者接觸這些刺激因子時(shí)氣道出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。AHR是哮喘的一個(gè)基本特征，可通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)來量化和評(píng)估，有癥狀的哮喘患者幾乎都存在AHR。

目前認(rèn)為氣道慢性炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一，當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與，氣道上皮損害、上皮下神經(jīng)末梢裸露等，從而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。然而，出現(xiàn)AHR者并非都是哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等也可出現(xiàn)AHR，但程度相對(duì)較輕。

（3）氣道重構(gòu)（airwayremodeling）：

是哮喘的重要病理特征，表現(xiàn)為氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等，多出現(xiàn)在反復(fù)發(fā)作、長期沒有得到良好控制的哮喘患者。氣道重構(gòu)使哮喘患者對(duì)吸入激素的敏感性降低，出現(xiàn)不可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR。氣道重構(gòu)的發(fā)生主要與持續(xù)存在的氣道炎癥和反復(fù)的氣道上皮損傷/修復(fù)有關(guān)。

除了炎癥細(xì)胞參與氣道重構(gòu)外，轉(zhuǎn)移生長因子（TGF）-β、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白三烯、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9、解聚素-金屬蛋白酶（ADAM）-33等多種炎癥介質(zhì)也參與了氣道重構(gòu)的形成。

2

神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制:

神經(jīng)因素是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，除腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘患者β-腎上腺素受體功能低下，而患者對(duì)吸入組胺和乙酰甲膽堿反應(yīng)性顯著增高則提示存在膽堿能神經(jīng)張力的增加。

NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮（NO）及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。

此外，從感覺神經(jīng)末梢釋放的P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、神經(jīng)激肽A等導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血管通透性增加和炎癥滲出，此即為神經(jīng)源性炎癥，神經(jīng)源性炎癥能通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā)作。

3

遺傳機(jī)制:

哮喘具有家族集聚現(xiàn)象，即哮喘患者及其家庭成員患過敏性疾病如哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹等幾率較一般人群的患病率高，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。哮喘發(fā)病機(jī)制總結(jié)見圖1。

(三）病理

疾病早期，肉眼觀常無異常發(fā)現(xiàn)，但顯微鏡下即可見氣道慢性炎癥性病變。隨著病情的發(fā)展，肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有黏稠痰液及黏液栓，黏液栓塞局部可出現(xiàn)肺不張，顯微鏡下可見氣道慢性炎癥和氣道重構(gòu)的病理變化。

氣道慢性炎癥作為哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘患者，表現(xiàn)為氣道上皮下肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等的浸潤，以及氣道黏膜下組織水腫、微血管通透性增加、支氣管平滑肌痙攣、纖毛上皮細(xì)胞脫落、杯狀細(xì)胞增殖及氣道分泌物增加等病理改變。

若哮喘長期反復(fù)發(fā)作，可見支氣管平滑肌肥大/增生、氣道上皮細(xì)胞黏液化生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生以及基底膜增厚等氣道重構(gòu)的表現(xiàn)。

三、診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診

（一）診斷

根據(jù)以下一些臨床特征，并排除其他可能引起哮喘樣癥狀的疾病時(shí)需要考慮診斷為支氣管哮喘。

1

臨床表現(xiàn)：

（1）癥狀:典型的癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。多與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，并持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可經(jīng)支氣管舒張劑等平喘藥物治療后緩解或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。夜間及凌晨發(fā)作/加重是哮喘的重要臨床特征。

有些患者尤其是青少年，其哮喘癥狀在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，稱為運(yùn)動(dòng)性哮喘。此外，臨床上還存在無喘息癥狀的不典型哮喘，患者可表現(xiàn)為慢性咳嗽癥狀，以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）。

（2）體征:發(fā)作時(shí)典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為"沉默肺"，是病情危重的表現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)。因此，未聞及哮鳴音，也不能排除哮喘。

2

輔助檢查:

（1）痰液檢查：

部分哮喘患者痰涂片顯微鏡下可見較多嗜酸粒細(xì)胞。如患者無痰咳出可通過誘導(dǎo)痰方法進(jìn)行檢查。

（2）肺功能檢查：

通氣功能檢測：哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)，用力肺活量（FVC）正?；蛳陆?，第1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及呼氣流量峰值（PEF）均下降；殘氣量（RV）及殘氣量與肺總量比值增加。其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常預(yù)計(jì)值的80%為判斷氣流受限的最重要指標(biāo)。緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。病變遷延、反復(fù)發(fā)作者，其通氣功能可逐漸下降。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest，BDT）用于測定氣道的可逆性改變。常用吸入支氣管舒張劑包括沙丁胺醇。舒張?jiān)囼?yàn)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑15min后重復(fù)測定肺功能，F(xiàn)EV1較用藥前增加>12%，且其絕對(duì)值增加>200ml。BDT提示存在氣道阻塞的可逆性。

PEF及其變異率測定：PEF可反映肺通氣功能的變化，哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降。哮喘有通氣功能時(shí)間節(jié)律變化的特點(diǎn)，常于夜間或凌晨發(fā)作或加重，使其通氣功能下降，故監(jiān)測PEF日間、周間變異率有助于哮喘的診斷和病情評(píng)估。連續(xù)2周或以上監(jiān)測PEF，平均每日晝夜PEF變異率>10%，提示存在可逆性的改變。測定PEF晝夜變異率有助于哮喘患者自我監(jiān)測和評(píng)估病情。

支氣管激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest，BPT）用于測定氣道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿和組織胺。觀察指標(biāo)包括FEV1、PEF等。結(jié)果判斷與采用的激發(fā)劑有關(guān)，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲膽堿或組織胺累積劑量（PD20-FEV1）或濃度（PC20-FEV1）來表示，如FEV1下降≥20%，判斷激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果為陽性，可根據(jù)PD20或PC20結(jié)果對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性提示存在氣道高反應(yīng)性。BPT適用于非哮喘發(fā)作期、FEV1在正常預(yù)計(jì)值70%以上患者的檢查。

（3）胸部X線/CT檢查：哮喘發(fā)作時(shí)早期胸部X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。部分患者胸部CT可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。

（4）特異性變應(yīng)原檢測：哮喘患者大多數(shù)伴有過敏體質(zhì)，對(duì)眾多的變應(yīng)原和刺激物敏感。測定變應(yīng)性指標(biāo)，結(jié)合病史有助于對(duì)患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。

體外變應(yīng)原檢測：多數(shù)患者外周血可檢測到增高的變應(yīng)原特異性IgE。血清總IgE測定對(duì)哮喘診斷價(jià)值不大，但其增高的程度可作為重癥哮喘使用抗IgE抗體治療的依據(jù)。

體內(nèi)變應(yīng)原試驗(yàn)：皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療，臨床較為常用。需根據(jù)病史和當(dāng)?shù)厣瞽h(huán)境選擇可疑的變應(yīng)原進(jìn)行檢查，可通過皮膚點(diǎn)刺等方法進(jìn)行，皮試陽性提示患者對(duì)該變應(yīng)原過敏。

3

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）可變的呼吸道癥狀和體征：

①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；

②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；

③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（2）可變的呼氣氣流受限客觀證據(jù)：有氣流受限的客觀證據(jù)（在隨訪過程中，至少有1次氣流受限的證據(jù)，F(xiàn)EV1/FVC%<75%），同時(shí)具備以下氣流受限客觀檢查中的任1條：

①BDT陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12%且絕對(duì)值增加>200ml）；

②PEF平均每日晝夜變異率>10%（每日監(jiān)測PEF2次、至少2周）；

③抗炎治療4周后，肺功能顯著改善（與基線值比較，F(xiàn)EV1增加>12%且絕對(duì)值增加>200ml）；

④運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性（與基線值比較，F(xiàn)EV1降低>10%且絕對(duì)值降低>200ml）；

⑤BPT陽性（使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組織胺，F(xiàn)EV1降低≥20%）。

符合上述第1、2兩條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。

（二）病情評(píng)估

1

哮喘非急性發(fā)作期的控制水平分級(jí)：

哮喘非急性發(fā)作期亦稱慢性持續(xù)期，指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。哮喘非急性發(fā)作期的嚴(yán)重度評(píng)估采用哮喘控制水平分級(jí)，評(píng)估內(nèi)容包括對(duì)目前哮喘癥狀控制和未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，哮喘控制水平又可分為良好控制、部分控制和未控制3個(gè)等級(jí)，具體指標(biāo)見表2。

2

哮喘急性發(fā)作期的病情嚴(yán)重度分級(jí)：

急性發(fā)作期是指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時(shí)其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級(jí)，見表3。

3

其他評(píng)估:

診斷哮喘后要對(duì)患者作以下的評(píng)估：

（1）評(píng)估患者是否有合并癥，如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。

（2）評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素，如職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動(dòng)等。

（3）評(píng)估患者藥物使用的情況。哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，過量使用這類藥物不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急性發(fā)作以及死亡高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此外，還要評(píng)估患者藥物吸入技術(shù)和長期用藥的依從性。

4

評(píng)估患者的臨床控制水平：

無肺功能設(shè)備的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用哮喘控制測試（asthmacontroltest,ACT）問卷評(píng)估哮喘患者的控制水平（表4）。ACT簡便、易操作，適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。

5

評(píng)估患者有無未來急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素：

哮喘未控制、接觸變應(yīng)原、有上述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過去1年中曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。

（三）鑒別診斷

哮喘應(yīng)注意與左心功能不全、慢阻肺、上氣道阻塞性病變等常見疾病相鑒別。其鑒別要點(diǎn)見表5。

此外，哮喘還應(yīng)與支氣管擴(kuò)張、嗜酸細(xì)胞肉芽腫性血管炎、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病等疾病相鑒別。

（四）并發(fā)癥

哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作或感染可致慢性并發(fā)癥，如慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。

（五）轉(zhuǎn)診指征

當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況，建議向綜合醫(yī)院呼吸?？妻D(zhuǎn)診：

1

緊急轉(zhuǎn)診：

當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)中度及以上程度急性發(fā)作（表3），經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解時(shí)應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診（圖2）。

2

普通轉(zhuǎn)診：

（1）因確診或隨訪需求需要做肺功能檢查（包括BDT、BPT、運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)等）；

（2）為明確過敏原，需要做過敏原皮膚試驗(yàn)或血清學(xué)檢查；

（3）經(jīng)過規(guī)范化治療哮喘仍然不能得到有效控制。

四、治療

雖然目前哮喘尚不能根治，但長期規(guī)范化治療可使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到良好或完全的臨床控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作。哮喘治療的目標(biāo)是控制癥狀、預(yù)防未來發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，即在使用最小有效劑量藥物治療的基礎(chǔ)上，或不用藥物能使患者活動(dòng)不受限制，并能和正常人一樣生活、學(xué)習(xí)和工作。

（一）慢性持續(xù)期哮喘治療

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藥物治療：

（1）常見藥物：治療哮喘的藥物主要分為兩類：

一是控制類藥物，即需要每天使用并長時(shí)間維持應(yīng)用的藥物，主要通過其抗炎作用使哮喘患者維持在臨床控制狀態(tài)，包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS，最有效安全的控制類藥物）、ICS/長效β2受體激動(dòng)劑（ICS/LABA）、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）、緩釋茶堿、抗IgE單克隆抗體；

二是緩解類藥物,又稱急救藥物，急性發(fā)作時(shí)可按需使用，主要通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解患者哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2受體激動(dòng)劑（SABA）、ICS/福莫特羅、全身性激素、吸入型抗膽堿能藥物、短效茶堿。

①糖皮質(zhì)激素：是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。ICS可有效控制氣道炎癥、降低氣高反應(yīng)性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生命質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度。

哮喘慢性持續(xù)期以吸入給藥最為常見，常見的吸入制劑主要有二丙酸倍氯米松，布地奈德，丙酸氟替卡松。常見的使用劑量見表6。

口服給藥用于：

?應(yīng)用大劑量ICS/LABA后仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴性哮喘，一般推薦半衰期較短的激素，推薦采用每天或隔天給藥的方式，潑尼松的每日維持劑量最好≤10mg；

?對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的哮喘患者，推薦使用潑尼松龍0.5~1.0mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5~7d。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者可以靜脈給藥，推薦用法：氫化可的松400~1000mg/d分次給藥，或甲潑尼龍80~160mg/d，地塞米松因半衰期較長，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。

注意事項(xiàng)：長期吸入臨床推薦劑量范圍內(nèi)的ICS是安全的，少數(shù)患者可出現(xiàn)口咽部的不良反應(yīng)如聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染；長期大劑量應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者應(yīng)慎用。

②β2受體激動(dòng)劑：通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2受體的作用,舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀。

SABA主要有沙丁胺醇和特布他林，是緩解輕中度哮喘急性癥狀的首選藥物。沙丁胺醇?xì)忪F劑每次1~2噴，按需給藥；沙丁胺醇片劑每次1~2片?？诜o藥雖然方便，但是不良反應(yīng)相對(duì)較大。

LABA舒張支氣管平滑肌的作用可持續(xù)12h以上，主要有沙美特羅和福莫特羅。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥物按需使用。長期單獨(dú)使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長期單獨(dú)使用LABA。

注意事項(xiàng)：大劑量使用β2受體激動(dòng)劑可引起心悸、手抖、肌顫和低血鉀。

③ICS/LABA復(fù)合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，聯(lián)合使用可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度慢性持續(xù)哮喘患者的長期治療，常用劑量為氟替卡松/沙美特羅50/100μg或50/250μg，每次1吸，2次/d；布地奈德/福莫特羅160/4.5μg，每次1~2吸，2次/d，每日最大劑量不超過6吸。

注意事項(xiàng)：參照ICS和LABA。

④LTRA：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。常用的藥物有孟魯司特：10mg,1次/d。

常見不良反應(yīng)：不良反應(yīng)輕微，主要為胃腸道癥狀，停藥后可恢復(fù)。

⑤茶堿：具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸機(jī)的作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。常用口服茶堿：氨茶堿，每次0.1~0.2g，3次/d；多索茶堿，每次0.2~0.4g，2次/d；茶堿緩釋片（緩釋型茶堿），每次0.1~0.2g，2次/d。常用靜脈茶堿：氨茶堿，首次負(fù)荷劑量4~6mg/kg，維持劑量每小時(shí)0.5~0.8g/kg；多索茶堿每次0.3g，1次/d。

常見不良反應(yīng)：有效血藥濃度與中毒濃度接近，且影響茶堿代謝的因素較多，如同時(shí)應(yīng)用甲氰咪胍、喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,增加其毒性（惡心、嘔吐、心率增快、心律失常等）。

⑥抗膽堿藥物：短效抗膽堿藥物異丙托溴銨和長效的抗膽堿藥物噻托溴銨都具有一定的舒張支氣管的作用。短效抗膽堿藥物用于哮喘急性發(fā)作期，按需使用；噻托溴銨用于中重度慢性持續(xù)哮喘患者，每次18μg，1次/d。

常見不良反應(yīng)：妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。

⑦其他治療哮喘藥物：

?抗組胺、抗過敏藥物:口服酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁和曲尼司特等具有抗過敏和較弱的治療哮喘作用,適用過敏性哮喘的治療,其不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可能引起嚴(yán)重的心血管事件,應(yīng)慎用。

?中醫(yī)中藥:采用辨證施治,可有助于減輕哮喘癥狀和緩解期哮喘的治療。但是，目前民間有所謂"祖?zhèn)?quot;"根治哮喘"的秘方和驗(yàn)方，其中有的加入了劑量不明的口服激素，因此，盡管可有暫時(shí)的"療效"，但長期使用往往會(huì)貽誤病情、引起全身激素依賴和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

⑧正確使用吸入裝置:哮喘藥物吸入裝置種類繁多，使用不當(dāng)會(huì)因藥物不能到達(dá)氣道而不能起到充分抗炎和平喘作用，從而導(dǎo)致哮喘控制不佳，并增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，以及口咽部沉積藥物過多而增加吸入藥物的不良反應(yīng)，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒。因此讓患者掌握吸入制劑的正確使用方法非常重要。常用吸入裝置的特點(diǎn)見表7。

（2）制定治療方案：

①初始治療方案：一旦哮喘診斷明確，應(yīng)盡早開始哮喘的控制治療，對(duì)成人哮喘的初始治療，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方案。大多數(shù)哮喘患者推薦吸入低劑量ICS作為初始治療方案；若患者大多數(shù)天數(shù)有哮喘癥狀、夜醒每周1次及以上或存在任何危險(xiǎn)因素，推薦中/高劑量ICS或低劑量ICS/LABA治療；對(duì)于嚴(yán)重的未控制哮喘或有哮喘急性發(fā)作者，推薦短程口服激素，同時(shí)開始選擇大劑量ICS或中劑量ICS/LABA作為維持治療。

此外，近期研究顯示按需應(yīng)用ICS/LABA（布地奈德/福莫特羅）治療輕度哮喘有效且不良反應(yīng)更低，是治療輕度哮喘的選擇之一。

②長期治療方案：整個(gè)哮喘的治療過程需要對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性的評(píng)估，觀察療效并適時(shí)調(diào)整治療方案。藥物治療方案的升降級(jí)參照表8進(jìn)行選擇。大部分哮喘患者的治療方案可從第2級(jí)治療開始，研究顯示雖然ICS/LABA作為起始治療效果優(yōu)于單用ICS，但其費(fèi)用昂貴、不能進(jìn)一步降低哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都應(yīng)該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物，在以上每一級(jí)中應(yīng)按需使用緩解藥物，緩解藥物與SABA相比，可以更好地緩解哮喘癥狀和降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。如果使用當(dāng)前治療方案不能使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。

③降級(jí)治療原則：

?當(dāng)哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)，若患者存在急性發(fā)作危險(xiǎn)因素或固定性氣流受限，需要在嚴(yán)密監(jiān)控下進(jìn)行降級(jí)治療；

?選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行降級(jí)治療：避開呼吸道感染、妊娠、旅游等；

?每一次降級(jí)治療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)，使患者參與到治療中，記錄哮喘狀態(tài)（癥狀控制、肺功能、危險(xiǎn)因素），書寫哮喘行動(dòng)計(jì)劃，密切觀察癥狀控制情況、PEF變化，并定期隨訪，確?；颊哂凶銐虻乃幬锘謴?fù)到原來的治療方案；

?通常每3個(gè)月減少ICS劑量25%~50%是安全可行的。

若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。

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非藥物治療：

非藥物治療可減輕哮喘患者的癥狀、減少未來急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

（1）脫離變應(yīng)原：部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，使患者立即脫離并長期避免接觸變應(yīng)原是防治哮喘最有效的方法。

（2）戒煙及避免香煙暴露：鼓勵(lì)患者及家人戒煙。

（3）體育運(yùn)動(dòng)：建議哮喘患者進(jìn)行規(guī)律的體育活動(dòng)；為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘發(fā)作的患者提供運(yùn)動(dòng)相關(guān)的建議。

（4）職業(yè)性哮喘：了解所有成年起病的哮喘患者的職業(yè)情況，盡可能識(shí)別和去除職業(yè)相關(guān)的哮喘。

（5）藥物：處方非甾體抗炎藥（NSAIDs）前需詢問患者有無哮喘，并告知哮喘患者若哮喘癥狀加重時(shí)需停用NSAIDs；并非所有哮喘患者都禁用阿司匹林等NSAIDs，只有既往服用NSAIDs藥物后哮喘癥狀加重者才限制使用該類藥物。

（6）健康飲食：建議哮喘患者多吃水果、蔬菜。

（二）急性發(fā)作哮喘的治療

治療原則是去除誘因，使用支氣管擴(kuò)張劑、合理氧療、適時(shí)足量全身使用糖皮質(zhì)激素，治療流程可參考圖2。