九大方法搞定支氣管哮喘的治療

　　支氣管哮喘（簡稱哮喘）是多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎性反應(yīng)性疾病。它發(fā)病的原因和機(jī)制比較復(fù)雜，發(fā)病的主要危險因素是個體變應(yīng)體質(zhì)和環(huán)境因素。

　　據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，全球的哮喘患者大約有3億。在我國哮喘患者超過2000萬人，支氣管哮喘的患病率約在0.5％～5%。哮喘是由多種細(xì)胞參與而發(fā)生的氣道慢性炎性反應(yīng)性疾病[1]。

　　根據(jù)最新的研究顯示，世界上已有近3億的哮喘患者，而且其發(fā)病率還在呈不斷發(fā)展的趨勢。與傳統(tǒng)的哮喘治療相比，如今的哮喘治療有很大的優(yōu)勢。目前，對于哮喘的治療只是控制癥狀，盡量保持肺功能，避免氣流阻塞而死亡[2]。

　　一糖皮質(zhì)激素（ICS）

　　常用的ICS口服藥物主要有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍等，靜脈藥物有地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸氫化可的松等，霧化吸入劑主要有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等。ICS的作用機(jī)制是增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞阻受體的反應(yīng)性，抑制細(xì)胞因子生成及炎癥細(xì)胞的活化、遷移，抑制炎癥介質(zhì)釋放。

　　據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[3]，ICS可抑制IL-4和IL-5。ICS全身用藥有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)功能抑制等，吸入劑可引起聲嘶、口咽念珠菌感染。目前布地奈德/福莫特羅粉吸入劑是控制哮喘的較理想新型治療裝置，具有使用方便的優(yōu)點(diǎn)，只需1支就可維持每日常規(guī)治療。

　　二白三烯受體拮抗劑

　　白三烯是由肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞等炎性細(xì)胞合成、釋放，具有炎性因子的生物特性，是哮喘發(fā)病過程中重要的炎性介質(zhì)。白三烯受體拮抗劑能選擇性地抑制呼吸道平滑肌中炎性介質(zhì)白三烯多肽的活性，抑制血管通透性增加、呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣，抑制呼吸道高反應(yīng)性。

　　白三烯受體拮抗劑可單獨(dú)用于輕度支氣管哮喘的治療，聯(lián)合其他藥物可用于治療中重度支氣管哮喘、阿司匹林支氣管哮喘、運(yùn)動性支氣管哮喘、咳嗽變異型支氣管哮喘等，其推薦用于伴有過敏性鼻炎的支氣管哮喘患者的治療。

　　三茶堿類

　　茶堿類藥物能夠有效舒張支氣管平滑肌、利尿、強(qiáng)心，使呼吸肌、呼吸中樞產(chǎn)生興奮，舒張冠狀動脈。低濃度茶堿類藥物還可以發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)劑抗炎的效果，其作為哮喘的緩解藥物，在GINA方案迅速緩解藥物中為二線藥物。常用的有氨茶堿、控（緩）釋茶堿[4]。

　　可刺激腎上腺分泌腎上腺素，抵抗腺苷受體。其作用機(jī)制是提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度，抑制磷酸二脂酶，達(dá)到從而擴(kuò)張支氣管，提高抗炎能力，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和呼吸肌收縮的作用。茶堿類藥物的優(yōu)點(diǎn)是療效可靠，價格便宜目前仍廣泛應(yīng)用于臨床。

　　四β2-受體激動劑

　　β2-受體激動劑是控制支氣管哮喘發(fā)作的首選藥物。根據(jù)β2-受體激動劑作用時間分為長效和短效兩種，長效藥物的作用時間10～12h，常用的長效β2-受體激動劑主要有沙美特羅、福莫特羅和丙卡特羅等；短效藥物的作用時間4～6h，常用的短效β2-受體激動劑主要有特布他林、沙丁胺醇和非諾特曼[11]。

　　β2-受體激動劑主要作用于β2-受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，減少游離Ca2+，增加環(huán)磷腺苷含量增加，達(dá)到松弛支氣管平滑肌的作用。但長期使用該藥可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)快速型心律失常、骨骼肌震顫、低鉀血癥等副反應(yīng)，停藥或減量后可好轉(zhuǎn)。

　　五抗膽堿能藥物

　　抗膽堿能藥物如異丙托溴銨、噻托溴銨等，為膽堿能受體拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起支氣管舒張作用，并有減少痰液分泌的作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰者。

　　一般與β2-受體激動劑或茶堿類藥物聯(lián)合使用有協(xié)同作用，其不良反應(yīng)為口干、口苦、惡心、心悸、排尿困難、視物模糊等，對前列腺肥大、青光眼、妊娠早期患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

　　六抗組胺藥

　　如果采用口服的方式服用抗組胺藥，它就能夠?qū)χ委熛鸬捷o助用藥的作用，也能夠治療變應(yīng)性鼻炎哮喘患者，但是它具有不良反應(yīng)，尤其是對于成年人來說，比較嗜睡，但是在兒童中卻很少出現(xiàn)這種情況，由此可見，采用這種藥物治療兒童，要比成年人好[5]。

　　如果使用阿司咪唑和特非那丁，會導(dǎo)致心血管出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此，在使用此藥時應(yīng)謹(jǐn)慎。根據(jù)相關(guān)的研究表明，使用孟魯斯特與同氯雷他定聯(lián)合治療，并持續(xù)2周，就能夠增加FEV1和PEER，這有助于提高哮喘癥狀評分。

　　七大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

　　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對哮喘有一定的治療作用。臨床常用的藥物是紅霉素，應(yīng)用抗生素的主要目的是抗感染，用藥后可明顯改善臨床癥狀和體征，降低呼吸道高反應(yīng)性和茶堿清除率，興奮腎上腺皮質(zhì)，從而刺激類固醇分泌，舒張支氣管平滑肌，對支氣管哮喘的治療起到協(xié)同作用。[6]

　　八抗IgE單克隆抗體

　　IgE單克隆抗體的作用在于阻斷游離IgE與效應(yīng)細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）表面的lgE受體結(jié)合，對血清IgE水平增高的支氣管哮喘患者，效果較好。

　　近來有學(xué)者指出，抗IgE單克隆抗體治療輕度、中度、重度支氣管哮喘急性發(fā)作均有效[7]。但抗IgE單克隆抗體需靜脈給藥，治療依從性差，且價格昂貴，這限制了其在臨床的應(yīng)用。

　　九基因治療

　　哮喘具有一個明顯的特點(diǎn)，就是有家族聚集傾向的多基因遺傳疾病。如果從基因水平篩選哮喘易感人群，就有助于糾正早期患者的免疫功能缺陷。

　　采用哮喘基因治療的方法比較多，例如基因滅活、基因修飾、基因置換等。糾正藥物有抗哮喘基因藥物和DNA疫苗。隨著技術(shù)的發(fā)展，基因療法將會成為治療哮喘最好的方法。

　　總而言之，采用現(xiàn)有的常規(guī)治療方法，能夠很好的控制大部分哮喘患者的癥狀。但是，也有少數(shù)的哮喘患者難以控制，最好的治療方法是采用標(biāo)本兼治，而抗炎、對癥、免疫療法，這是目前最為基本的治療方法。

　　小兒支氣管哮喘的急救

　　支氣管哮喘是指氣道反應(yīng)性增高及可逆性氣道狹窄所致的呼吸困難、咳嗽及喘鳴，是小兒常見的呼吸道疾病。

　　1、診斷程序

　　有反復(fù)、突然發(fā)作史。

　　哮喘、咳嗽、呼吸困難，重者可有發(fā)紺。

　　呼吸流速峰值明顯下降。

　　病情嚴(yán)重的患兒必須進(jìn)行胸部X線檢查，以協(xié)助診斷。

　　病情嚴(yán)重的患兒應(yīng)立即進(jìn)行血?dú)夥治觯粤私獾脱跹Y及高碳酸血癥狀況。

　　2、初步處理

　　腎上腺皮質(zhì)激素

　　急性發(fā)作者可口服強(qiáng)的松0.5~1毫克/（千克體重·天），或氫化可的松5~10毫克/（千克體重·天）。

　　患者局部吸入丙酸倍氯米松50~100微克/次，每日三四次。

　　支氣管擴(kuò)張劑

　　口服舒喘靈、博利康尼或美普清。

　　吸入喘樂寧或喘康速。

　　抗過敏藥，如酮替芬或息斯敏等。

　　3、哮喘持續(xù)狀態(tài)治療

　　哮喘嚴(yán)重發(fā)作，如經(jīng)上述完全治療不能緩解，呼吸困難、發(fā)紺（低氧血癥）持續(xù)24小時以上，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)予以緊急處理。

　　立即給氧，維持動脈血PaO2（血氧分壓）>8.0千帕（60毫米汞柱）。

　　立即進(jìn)行心率、血壓、氧分壓監(jiān)測及動脈血?dú)鈾z測。

　　建立靜脈通道，保證水電解質(zhì)平衡；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，確定糾正酸中毒藥物用量；在未有血?dú)夥治銮翱上扔?%碳酸氫鈉2毫升/千克體重。

　　立即給予支氣管擴(kuò)張劑

　　氣霧吸入：0.5%舒喘靈（1~4歲0.25毫升、5~8歲0.5毫升、9~12歲0.75毫升、12歲以上1毫升），超聲霧化吸入。

　　舒喘靈靜脈滴注

　　5~10微克/千克體重，以一二十微克/分鐘靜脈滴入。

　　氨茶堿

　　首劑5~10毫克/千克體重，30分鐘靜脈滴入，以后給予與排出速率相當(dāng)?shù)膭┝烤S持，一般1毫克/（千克體重·小時），同時監(jiān)測血藥濃度使其維持在12~18微克/毫升，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整維持劑量，如不能監(jiān)測血藥濃度，可給予維持量0.6~0.9毫克/（千克體重·小時）并密切觀察其毒副反應(yīng)。

　　糖皮質(zhì)激素氫化可的松首次10毫克/千克體重靜脈滴入，以后每6小時5~10毫克/千克體重；或使用地塞米松1毫克/（千克體重·天）。

　　異丙腎上腺素

　　必須在經(jīng)上述治療充分后無改善方可考慮使用，同時應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治黾俺掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)下給藥。應(yīng)用此藥時停止使用一切β受體興奮劑；使用時開始以0.1微克/（千克體重·分鐘），靜滴無效時可15~20分鐘倍增劑量，直至6微克/（千克體重·分鐘）。在應(yīng)用過程中臨床癥狀好轉(zhuǎn)，PCO2（二氧化碳分壓）下降10%則可維持該劑量滴注，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持12~24小時；用藥過程中如心率超過200次/分鐘應(yīng)減低速度0.1微克/（千克體重·分鐘），有心律不齊者應(yīng)減少0.2~0.3微克/（千克體重·分鐘）。

　　機(jī)械通氣

　　在嚴(yán)密觀察下，經(jīng)常規(guī)藥物治療后，臨床癥狀仍急劇惡化，并出現(xiàn)心率過快，最大呼吸速率下降，肺換氣功能障礙加重等，可使用機(jī)械通氣。一般選用定容性呼吸機(jī)。近年來，有人認(rèn)為高頻通氣可提高機(jī)械通氣療效。對嚴(yán)重的哮喘持續(xù)狀態(tài)應(yīng)考慮有感染同時存在，應(yīng)采用抗生素治療。

　　4、轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng)

　　一般癥狀的支氣管哮喘患兒可在急診處理緩解后回家繼續(xù)治理，或在急診室進(jìn)行短暫觀察。

　　急診治療無效或哮喘持續(xù)狀態(tài)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療。（1毫米汞柱＝133.322帕）

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