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支氣管哮喘治療 兒童哮喘家庭霧化

2017-09-18 來(lái)源：杏林學(xué)苑,醫(yī)學(xué)界兒科頻道  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病。

 　　支氣管哮喘的中醫(yī)診療

　　支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞、結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇，是因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現(xiàn)的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為臨床特征。
 
　　《全球哮喘防治創(chuàng)議》（TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘組制訂的《支氣管哮喘防治指南》給廣大醫(yī)務(wù)工作者提出了指導(dǎo)性意見，使哮喘的防治有了可遵循的依據(jù)，提高了我國(guó)哮喘防治的工作水平。哮喘發(fā)作期證候類型以熱哮、風(fēng)哮為主，病位主要涉及肺、脾、肝，病機(jī)以氣郁、痰阻為特征，常見證候?yàn)?期10個(gè)證候，即急性發(fā)作期的外寒內(nèi)飲證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、陽(yáng)氣暴脫證；慢性持續(xù)期為陽(yáng)虛飲伏證、氣虛痰阻證、氣陰虛痰熱證；臨床緩解期的肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證。與上述證候?qū)W研究相對(duì)應(yīng)，哮喘治則治法的總結(jié)與研究也多有成果，其中以“風(fēng)盛攣急”為主要病機(jī)特點(diǎn)的風(fēng)哮證型的確立及“疏風(fēng)解痙”治法的應(yīng)用和評(píng)價(jià)是近年哮喘臨床與研究取得的重要成果，并在臨床應(yīng)用中得到驗(yàn)證。上述各期哮喘均可參考本專家共識(shí)辨證治療。
 
　　1

　　診斷要點(diǎn)與鑒別診斷

　　1.1診斷要點(diǎn)
 
　　（1）多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。
 
　?。?）呈反復(fù)發(fā)作性，多突然發(fā)作，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中哮鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。
 
　?。?）平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可出現(xiàn)動(dòng)則氣喘等。
 
　　1.2鑒別診斷
 
　?。?）哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾??；喘以氣息言，為呼吸急促、喘息氣短，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀?？梢詮陌Y狀特點(diǎn)及有無(wú)復(fù)發(fā)鑒別兩者的不同。
 
　?。?）哮病與支飲支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。
 
　　1.3病因病機(jī)
 
　　哮喘因先天稟賦異常、痰濁內(nèi)伏，可分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期三個(gè)疾病階段，發(fā)作期每因外感、飲食、情志、勞倦等因素引發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，風(fēng)盛攣急而致喘息哮鳴突然發(fā)作；慢性持續(xù)期則因痰瘀久留，正氣受傷，且肝、脾與肺相互影響，氣機(jī)不暢而致肺氣宣降不得復(fù)常，表現(xiàn)為喘息哮鳴輕重間作；緩解期則表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽(yáng)虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。
 
　　2

　　辨證論治
 
　　哮病總屬邪實(shí)正虛之證。發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，其邪有寒、熱、風(fēng)、痰，當(dāng)仔細(xì)區(qū)分其寒熱屬性及邪氣兼夾，注意是否兼有表證，邪實(shí)為主亦有正虛表現(xiàn)；慢性持續(xù)期則正虛邪實(shí)兼有，正虛以氣虛為主，邪實(shí)則以痰濁為代表，當(dāng)權(quán)衡正邪輕重；而緩解期以正虛為主，其虛在臟腑，應(yīng)詳辨肺、脾、腎之臟腑定位，陰陽(yáng)之偏虛偏實(shí)。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。
 
　　以“發(fā)作時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”為原則，區(qū)分寒熱虛實(shí)，分別論治。然發(fā)作時(shí)，雖以邪實(shí)為主，亦有正虛；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，故對(duì)哮證的治療，又當(dāng)標(biāo)本兼顧。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向時(shí)，更應(yīng)重視回陽(yáng)救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時(shí)治標(biāo)”之說(shuō)，則坐失救治良機(jī)。平時(shí)當(dāng)重視治本，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在補(bǔ)益的同時(shí)，適當(dāng)兼顧舒暢氣機(jī)。
 
　　2.1發(fā)作期

　　冷哮證
 
　　證候：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
 
　　病機(jī)：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。
 
　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。
 
　　方藥：射干麻黃湯（《金匱要略》）加減。射干9g，炙麻黃9g，生姜9g，細(xì)辛3g，紫菀6g，款冬花6g，紫蘇子9g。
 
　　加減：表寒里飲，寒象明顯者，可用小青龍湯，酌配苦杏仁、白芥子、橘紅以溫肺化飲，降氣祛痰；痰涌氣逆，不得平臥加葶藶子、紫蘇子瀉肺降逆，并酌加苦杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣，汗多加白芍以斂肺。

　　熱哮證
 
　　證候：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。
 
　　病機(jī)：痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅。
 
　　治法：清熱宣肺，化痰定喘。
 
　　方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減。炙麻黃9g，苦杏仁9g，黃芩9g，生石膏30g（先煎），桑白皮12g，款冬花9g，法半夏9g，白果9g，甘草6g。
 
　　加減：肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌，不得平臥加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃加海蛤殼、射干、知母、魚腥草以清熱化痰；兼有大便秘結(jié)者可用大黃、芒硝、瓜蔞、枳實(shí)通腑以利肺；久熱盛傷陰，氣急難續(xù)，痰少質(zhì)黏，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者當(dāng)滋陰清熱化痰，加南沙參、知母、天花粉。
 
　　風(fēng)哮證
 
　　證候：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無(wú)明顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來(lái)去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。
 
　　病機(jī)：宿痰伏肺，風(fēng)邪引觸，氣道攣急。
 
　　治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止哮。
 
　　方藥：黃龍舒喘湯（驗(yàn)方）加減。炙麻黃6g，地龍9g，蟬蛻6g，紫蘇子9g，石菖蒲9g，白芍9g，白果9g，甘草6g，防風(fēng)9g。
 
　　加減：若外風(fēng)引發(fā)，鼻塞、噴嚏、流涕重者，加蟬蛻、防風(fēng)、白芷；若情志不遂，肝郁化風(fēng)者，用過(guò)敏煎（柴胡、防風(fēng)、蟬蛻、五味子、烏梅、甘草）加郁金、鉤藤。
 
　　喘脫危證
 
　　證候：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無(wú)根，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑。
 
　　病機(jī)：痰濁閉阻，陽(yáng)氣欲脫。
 
　　治法：化痰開竅，回陽(yáng)固脫。
 
　　方藥：回陽(yáng)急救湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。人參20g，炮附片10g，甘草10g，山萸肉20g，石菖蒲10g，白果6g，葶藶子16g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，蛤蚧10g。
 
　　加減：如喘急面青，躁煩不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細(xì)，另吞黑錫丹鎮(zhèn)納虛陽(yáng)，溫腎平喘固脫，每次服用3～4.5g，溫水送下，或靜脈滴注參附注射液。陽(yáng)虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細(xì)，加肉桂、干姜回陽(yáng)固脫；氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出黏手，口干舌紅，脈沉細(xì)數(shù)，加生地黃、玉竹養(yǎng)陰救脫，人參改用西洋參。
 
　　2.2慢性持續(xù)期

　　痰哮證
 
　　證候：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實(shí)。
 
　　病機(jī)：肺脾兩虛，痰濁壅肺，肺氣郁閉，宣肅失職。
 
　　治法：健脾化痰，降氣平喘。
 
　　方藥：麻杏二三湯（驗(yàn)方）加減。炙麻黃6g，苦杏仁10g，橘紅12g，法半夏10g，茯苓15g，炒紫蘇子10g，萊菔子10g，白芥子3g，訶子6g，甘草5g。
 
　　加減：若感受風(fēng)邪，發(fā)作急驟者，加紫蘇葉、防風(fēng)以祛風(fēng)化痰，僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙；若痰壅喘急，不能平臥，加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰，必要時(shí)可暫予控涎丹瀉肺祛痰。
 
　　虛哮證
 
　　證候：氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。
 
　　病機(jī)：哮病久發(fā)，肺腎兩虛，攝納失常。
 
　　治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。
 
　　方藥：平喘固本湯（驗(yàn)方）加減。黃芪20g，胡桃肉15g，五味子10g，紫蘇子10g，法半夏10g，款冬花16g，陳皮12g，地龍10g。
 
　　加減：腎陽(yáng)虛加附子、鹿角片、補(bǔ)骨脂、鐘乳石；肺腎陰虛，配南沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸；痰氣瘀阻，口唇青紫，加桃仁、蘇木；氣逆于上，動(dòng)則氣喘，加紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣。
 
　　2.3緩解期

　　肺脾氣虛證
 
　　證候：氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠無(wú)力，食少便溏，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)弱。
 
　　病機(jī)：哮病日久，肺脾兩虛，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆。
 
　　治法：健脾益肺，培土生金。
 
　　方藥：六君子湯（《婦人良方》）加減。黨參20g，白術(shù)10g，山藥10g，薏苡仁10g，茯苓10g，法半夏10g，橘皮10g，五味子10g，甘草6g。
 
　　加減：表虛自汗，加炙黃芪、浮小麥、大棗；怕冷，畏風(fēng)，易感冒，可加桂枝、白芍、附子；痰多者，加前胡、苦杏仁。
 
　　肺腎兩虛證
 
　　證候：短氣息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累。或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。
 
　　病機(jī)：哮病久發(fā)，精氣虧乏，攝納失常。
 
　　治法：補(bǔ)肺益腎。
 
　　方藥：補(bǔ)肺散（《永類鈐方》）合金水六君煎（《景岳全書》）加減。桑白皮、熟地黃各20g，人參、紫菀、五味子各15g，當(dāng)歸、法半夏、陳皮、茯苓各10g，炙甘草6g。
 
　　加減：肺氣陰兩虛為主者，加黃芪、沙參、百合；腎陽(yáng)虛為主者，酌加補(bǔ)骨脂、淫羊藿、鹿角片、炮附片、肉桂；腎陰虛為主者，加生地黃、冬蟲夏草。另可常服紫河車補(bǔ)益腎精。
 
　　兒童哮喘家庭霧化
 
　　吸入型糖皮質(zhì)激素是目前治療慢性氣道炎癥常用、有效的藥物，由于可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，療效確切。
 
　　隨著臨床上需要長(zhǎng)期霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療患兒的增多，家庭霧化吸入治療模式日益受到關(guān)注。家庭霧化吸入治療不僅是治療場(chǎng)所的轉(zhuǎn)變，更是個(gè)體化治療、自我管理理念的提升和治療模式的突破。目前哮喘等慢性氣道炎癥性疾病長(zhǎng)期治療狀況并不理想，科學(xué)管理可提高長(zhǎng)期治療的依從性及改善患兒疾病的預(yù)后。
 
　　家庭霧化吸入的優(yōu)勢(shì)
 
　　?在家庭中即可實(shí)施霧化吸入治療，其療效與在醫(yī)院霧化治療一致；
 
　　?吸入裝置操作簡(jiǎn)單，給藥方式簡(jiǎn)便易行，患兒家長(zhǎng)易于接受；
 
　　?可避免交叉感染；
 
　　?患兒在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行治療，能更好地配合吸入，避免因恐懼造成的哭鬧；
 
　　?節(jié)省家長(zhǎng)反復(fù)去醫(yī)院的時(shí)間；
 
　　?喘息出現(xiàn)時(shí)，能在家中第一時(shí)間給予霧化治療，避免病情進(jìn)一步加重；
 
　　家庭霧化吸入治療的適應(yīng)證
 
　　?需要長(zhǎng)期霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療的兒科患者均可考慮家庭霧化治療；
 
　　?家庭霧化吸入治療可適用于各年齡組兒童，最常見的適應(yīng)證是兒童哮喘，尤其適用于年幼哮喘患兒的長(zhǎng)期維持期治療；
 
　　?哮喘患兒家庭霧化吸入治療指證：①需要長(zhǎng)期控制治療及急性發(fā)作的預(yù)干預(yù)治療；②使用儲(chǔ)霧罐輔助吸入不配合或療效不佳；③吸入干粉劑型不配合或療效不佳；④需要較長(zhǎng)時(shí)間口服激素者。
 
　　家庭霧化治療對(duì)兒童哮喘治療的有效性
 
　　霧化吸入糖皮質(zhì)激素可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。吸入糖皮質(zhì)激素的同時(shí)還可以聯(lián)合吸入其他具有協(xié)同作用的藥物，如β2受體激動(dòng)劑等。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑可以既抗炎、又解痙，能更好地治療哮喘、嬰幼兒喘息性疾病等。
 
　　家庭霧化吸入治療的管理
 
　　?對(duì)于家庭霧化吸入治療的具體實(shí)施，必須有一整套完整的宣教資料和治療計(jì)劃；
 
　　?選擇合適的霧化吸入裝置；
 
　　?讓家長(zhǎng)了解霧化吸入裝置的性能和原理；
 
　　?指導(dǎo)家長(zhǎng)具體操作；
 
　　?制定簡(jiǎn)明易懂的霧化吸入治療方案；
 
　　?病情加重時(shí)的藥物選擇及正確使用；
 
　　?告知霧化治療的注意事項(xiàng)和霧化機(jī)器的日常維護(hù)；
 
　　?制定定期隨訪的計(jì)劃；
 
　　家庭霧化霧化器的選擇
 
　　英國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的霧化治療當(dāng)前最佳實(shí)踐、美國(guó)呼吸治療醫(yī)學(xué)指導(dǎo)協(xié)會(huì)制定的家庭霧化器使用指南、歐洲呼吸學(xué)會(huì)制定的霧化器使用指南都對(duì)家庭霧化器的選擇做出了推薦。
 
　　理想的家用型的霧化器要求體積小、噪聲低、出霧效率快、便于攜帶、使用方便。影響霧化療效的關(guān)鍵參數(shù)是霧化器輸出的霧化微粒必須在1~5μm，才能保證藥物到達(dá)下呼吸道。
 
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