心源性哮喘vs支氣管哮喘
在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)碰到呼吸困難的患者。而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見的包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）等。
疾病不同，處理方案可能截然不同。
比如，心源性哮喘時(shí)嗎啡可以起到立竿見影的效果，但如果患者呼吸困難不是心衰導(dǎo)致的，而是由支氣管哮喘引起，那嗎啡可能就是致命的。
腎上腺素對(duì)危重哮喘引起的呼吸困難是救命的，但對(duì)心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義。
定義與機(jī)制
支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。
心源性哮喘，又稱心源性喘息，即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。左心衰時(shí)，舒張末壓增高，隨著左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓也增高，使肺毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，從而引起呼吸困難，呼吸增快可達(dá)每分鐘30～40次，重者可有哮鳴音，稱之為「心源性哮喘」。
從概念上可以看出，支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機(jī)制存在本質(zhì)的區(qū)別，支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變，而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現(xiàn)。
但兩者的臨床表現(xiàn)極為相似，均表現(xiàn)為呼吸困難，肺部聽診有哮鳴音。然而，處理不當(dāng)可能會(huì)危及患者生命。那么，如何鑒別呢？
鑒別要點(diǎn)
1.病史
心源性哮喘多見于中老年患者，一般有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、擴(kuò)張型心肌病等心臟病病史或見于既往有明確心衰發(fā)作史的患者。
而支氣管哮喘多有兒童或青少年時(shí)期起病史、有家族或個(gè)人對(duì)花粉、皮毛、物理或化學(xué)性刺激以及冷空氣等過敏史，且好發(fā)于春秋季節(jié)。
2.癥狀
支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難，重者可表現(xiàn)為端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰，但基本很難見到，如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，心源性哮喘可能性大。
3.體征
主要是針對(duì)心肺體征進(jìn)行檢查，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼吸音延長，嚴(yán)重者可無哮鳴音；心源性哮喘往往呈端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，肺底聞及濕羅音，心界擴(kuò)大，聽診可聞及心率增快、奔馬律或心臟瓣膜雜音，另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。
當(dāng)然，這些體征大多數(shù)也并非絕對(duì)，比如重度哮喘也會(huì)出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出現(xiàn)濕羅音，所以只是相對(duì)而言，只能說符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘，但支氣管哮喘心臟體征相對(duì)較少，如有左心增大、奔馬律、心臟雜音則心源性哮喘可能性大。
4.輔助檢查
1）腦鈉肽（BNP）
BNP在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價(jià)值，BNP<100pg/ml，心衰可能性極小，BNP>400pg/ml，心衰可能性極大。但BNP位于100～400pg/ml之間的仍較難鑒別。
2）動(dòng)脈血?dú)夥治?/strong>
哮喘發(fā)作時(shí)過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺氧及CO2滯留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表現(xiàn)為1型呼衰，血?dú)夥治龅蔫b別意義可能不大，但對(duì)治療有一定的指導(dǎo)作用。
3）胸片
胸片提示心影增大，兩肺門陰影增加，不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴(kuò)張、肺葉間水腫、KerleyB線或肺水腫（蝶翼征），心源性哮喘可能性大；而支氣管哮喘胸片多表現(xiàn)為兩肺透亮度增加。
4）心電圖
心電圖提示左心室肥厚、ST-T改變提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可導(dǎo)致呼吸困難，但一張心電圖往往無法斷定NSTEMI，需根據(jù)心電圖動(dòng)態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。
5）超聲心動(dòng)圖
心臟超聲提示左室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動(dòng)振幅減弱、射血分?jǐn)?shù)下降等，心源性哮喘可能性大。但是心臟超聲檢查可行性不大。
這些藥物可能引起支氣管哮喘
1、解熱鎮(zhèn)痛藥
阿司匹林哮喘：部分支氣管哮喘患者在服用阿司匹林或其它非甾體抗炎藥（NSAIDs）后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)導(dǎo)致哮喘的劇烈發(fā)作，這種對(duì)以阿司匹林為代表的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的不耐受現(xiàn)象稱為AIA（aspirin-inducedasthma）。
當(dāng)阿司匹林性哮喘伴有鼻息肉和鼻竇炎時(shí)，則稱為阿司匹林三聯(lián)征或阿司匹林性哮喘綜合征。
發(fā)病機(jī)制
環(huán)氧化酶/脂氧化酶失平衡：阿司匹林優(yōu)先阻斷環(huán)氧化酶，從而抑制前列腺素的生成；但阿司匹林不阻斷脂氧化酶，大量未能被環(huán)氧化酶利用的花生四烯酸底物則通過脂氧化酶生成大量的白三烯(LTC4、LTD4、LTE4)，后者是強(qiáng)有力的支氣管收縮劑和促分泌素。
臨床表現(xiàn)
在服用藥5分鐘至2小時(shí)或稍長時(shí)間后，引起劇烈的哮喘發(fā)作，絕大多數(shù)患者的潛伏期為30分鐘左右。
哮喘發(fā)作一般很重，常有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安。某些患者在服藥后先出現(xiàn)鼻部卡他癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻癢、鼻塞，繼而出現(xiàn)哮喘。
有些患者可同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的蕁麻疹或血管性水腫，嚴(yán)重的還可出現(xiàn)意識(shí)改變、血壓下降等休克癥狀。
2、神經(jīng)系統(tǒng)藥物
β受體阻斷劑：支氣管β受體70%為β2受體，30%為β1受體，阻斷β受體，可使支氣管平滑肌收縮或痙攣而引起哮喘或加重原有呼吸困難；抑制中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)，促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒作用，引起哮喘。
選擇性β1受體阻斷藥（美托洛爾、比索洛爾和阿替洛爾）在理論上是安全的，但也可能引起通氣功能嚴(yán)重降低。
有報(bào)道，患哮喘的病人，在治療青光眼時(shí)，用噻嗎洛爾滴眼，突然發(fā)生支氣管痙攣。因此，對(duì)于患有哮喘或慢性氣道阻塞的病人應(yīng)當(dāng)永遠(yuǎn)避免使用β-阻滯劑，除非無替代的藥物。
膽堿能受體激動(dòng)劑：毛果云香堿和卡巴膽堿對(duì)呼吸道平滑肌上的迷走神經(jīng)張力有直接的影響，能引起支氣管收縮。
據(jù)報(bào)道，青光眼病人應(yīng)用毛果蕓香堿滴眼液，有時(shí)能引起支氣引起哮喘加重。
β受體激動(dòng)劑：少數(shù)病人吸入異丙腎上腺素可出現(xiàn)哮喘加重，稱為“矛盾性支氣管治療反應(yīng)”，藥物刺激支氣管粘膜引起。
3、H2受體阻斷劑：西咪替丁
哮喘患者可存在H2受體功能低下，使血中cAMP降低，可誘發(fā)及加重哮喘。
4、ACEI
●使用者5%~20%可能發(fā)生咳嗽。
●典型的持久、無痰的干咳，多于治療開始后的1周內(nèi)發(fā)生，但許多病例的發(fā)作時(shí)間可推遲到1年。
●肺功能不受影響，再次使用相同的藥物或其它的ACEI，咳嗽可以復(fù)現(xiàn)。
●鎮(zhèn)咳藥對(duì)這種咳嗽無效。
●女性比男性更易受到影響。
5、抗生素
青霉素類和頭孢菌素類，主要機(jī)制是作為抗原引起過敏發(fā)應(yīng)。
青霉素類是最常引起藥源性過敏性支氣管痙攣的藥物，常伴發(fā)皮疹、瘙癢和血管神經(jīng)性水腫。
青霉素類之間有交叉過敏反應(yīng)，在青霉素類過敏病人中，10%的對(duì)頭孢菌素類過敏。
6、造影劑
碘化劑是公認(rèn)的引起急性支氣管痙攣的藥物，據(jù)統(tǒng)計(jì)這一反應(yīng)在非哮喘病人中的發(fā)生率是4%，有哮喘病史病人的發(fā)生率上升為15%。
7、肌松藥
如琥珀膽堿等去極化和阿曲庫銨等非去極化劑，均可引起氣道阻塞，以琥珀膽堿最為常見。
8、麻醉劑
發(fā)生率大約為1/5000，在英國，每年在麻醉期間因?yàn)檫^敏反應(yīng)死亡的病人有大約100例，其中50%是由于支氣管痙攣。
發(fā)病機(jī)制：組胺等介質(zhì)的釋放及特殊抗體的形成。
9、藥物賦形劑
檸檬黃、苯甲酸鹽類、苯汞鹽類、尼泊金類、苯氯銨和亞硫酸鹽類等。對(duì)阿司匹林過敏的少部分病人與檸檬黃存在交叉過敏性。
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健客價(jià)： ￥27適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀；也可用于心源性肺水腫引起的哮喘。
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健客價(jià)： ￥60本品緩解下述疾病的呼吸道阻塞性障礙引起的呼吸困難等癥狀：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、喘息性支氣管炎。
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