目的探討應(yīng)用大段異體骨重建骨腫瘤切除后骨干缺損的療效及并發(fā)癥。方法回顧性分析北京積水潭醫(yī)院使用大段異體骨重建骨干缺損的患者67例，其中股骨干32例，脛骨干23例，肱骨干12例。重建所用的異體骨為深低溫冷藏，平均長(zhǎng)度為16.5cm(8~30cm)，使用鋼板螺絲釘、髓內(nèi)針或髓內(nèi)針加短鋼板復(fù)合固定。

隨訪12~182個(gè)月，平均隨訪50.2個(gè)月，觀察異體骨愈合情況及并發(fā)癥。結(jié)果隨訪結(jié)束時(shí)，5例患者死亡，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而取出異體骨7例，異體骨的5年生存率為86%。大段異體骨的骨端總愈合率為68.8%，愈合時(shí)間為6~48個(gè)月，平均16.8個(gè)月，異體骨與宿主骨接觸端位于干骺端者愈合率為86.2%，接觸端位于皮質(zhì)者愈合率為63.6%，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。不愈合的患者中有9例接受再次手術(shù)，均取得愈合。

隨訪結(jié)束時(shí)MSTS評(píng)分為17~30分，平均24.3分，其中上肢患者M(jìn)STS評(píng)分為18~28分，平均24.1分，下肢患者M(jìn)STS評(píng)分為17~30分，平均24.4分。結(jié)論使用大段異體骨對(duì)骨腫瘤切除骨干缺損進(jìn)行重建并完成骨愈合后，患者可長(zhǎng)期使用，從而獲得良好的功能，接觸端不愈合的患者通過(guò)再次手術(shù)干預(yù)仍能達(dá)到滿意的愈合率。

【關(guān)鍵詞】骨腫瘤BoneNeoplasms；骨重建BoneRemodeling；骨干Diaphyses；保肢手術(shù)

骨腫瘤的保肢手術(shù)目前已廣泛開(kāi)展，行瘤段切除后的骨缺損重建方法包括人工假體、同種異體骨、滅活再植等，位于骨干的骨腫瘤進(jìn)行廣泛切除后往往能保留自身的關(guān)節(jié)，因此骨干的重建有自身的特點(diǎn)。隨著化療等綜合治療的進(jìn)步，惡性骨腫瘤的生存率得到提高，堅(jiān)強(qiáng)而耐用的重建顯得更加重要。

近年來(lái)間置型人工假體開(kāi)始使用，這種人工假體用于骨干缺損的重建，兩端為髓針，插入到骨缺損兩端正常的髓腔中，但其應(yīng)用仍有自身的適應(yīng)癥，仍有較多的并發(fā)癥【1-2】。生物固定在骨愈合后能夠讓患者獲得長(zhǎng)期的良好功能，同種異體骨是經(jīng)常應(yīng)用的生物固定方式【3】。本研究現(xiàn)就北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科應(yīng)用大段異體骨重建骨干缺損的病例報(bào)道如下。

本研究為回顧性研究，從北京積水潭醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索因骨干部位腫瘤切除后缺損而行大段異體骨重建的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤切除后僅為骨干缺損，自身關(guān)節(jié)仍可保留，異體骨與宿主骨之間可進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，排除標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤距離關(guān)節(jié)近無(wú)法保留自身關(guān)節(jié)者。1998年12月至2015年12月期間北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科應(yīng)用大段異體骨重建骨干缺損78例，其中資料完整者67例，男41例，女26例，中位年齡23歲(7~77歲)，主要診斷為骨肉瘤、尤文肉瘤及造釉細(xì)胞瘤等，病種詳見(jiàn)表1。64例為惡性腫瘤，3例為良性或侵襲性腫瘤。其中位于股骨干32例，脛骨干23例，肱骨干12例。

一、治療方法

1.本組中的骨肉瘤、尤文肉瘤、未分化多形性肉瘤等均行術(shù)前化療，手術(shù)及術(shù)后化療，其余腫瘤均為手術(shù)治療。手術(shù)前根據(jù)CT及MRI對(duì)腫瘤切除進(jìn)行設(shè)計(jì)，術(shù)后對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估，惡性腫瘤按照術(shù)前設(shè)計(jì)均達(dá)到廣泛外科邊界，良性及侵襲性腫瘤均達(dá)到邊緣或廣泛邊界。

2.所用異體骨為北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科研究所骨庫(kù)或山西奧瑞生物材料有限公司骨庫(kù)提供，均為深低溫冷凍保存異體骨，在零下80攝氏度深低溫冰箱中保存，使用時(shí)按流程逐步復(fù)溫，根據(jù)骨干缺損長(zhǎng)度截取異體骨進(jìn)行重建，與宿主骨接觸面平整，使用髓內(nèi)針或鋼板或髓內(nèi)針加短鋼板進(jìn)行固定，宿主骨與異體骨接觸面植入碎的自體骨或異體骨。為了提高愈合率，后期有6例患者加用了帶血管蒂腓骨插入宿主骨及異體骨中。

3.本組患者所用異體骨長(zhǎng)度為8~30cm，平均16.5cm。早期病例多選擇髓內(nèi)針固定，后期病例采用鋼板或髓內(nèi)針加短鋼板復(fù)合固定，單純鋼板固定40例，單純髓內(nèi)針固定14例，髓內(nèi)針加短鋼板13例，為增加異體骨強(qiáng)度，對(duì)使用鋼板固定的患者中有17例在異體骨髓腔中填充了骨水泥。

4.患者術(shù)后即開(kāi)始肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后3~4周開(kāi)始鄰近關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，下肢患者6~8周拄拐免負(fù)重下地活動(dòng)，視愈合情況決定負(fù)重，待復(fù)查顯示骨愈合后才能完全棄拐負(fù)重活動(dòng)。上肢患者骨愈合前避免持重。術(shù)后兩年內(nèi)患者每3個(gè)月拍片復(fù)查，X線片上顯示宿主骨與異體骨結(jié)合端全部或部分骨縫隙模糊或消失，新生骨紋理穿過(guò)骨縫時(shí)認(rèn)為出現(xiàn)骨愈合。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)及Kaplan-Meier生存分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者術(shù)后隨訪時(shí)間為12~182個(gè)月，平均50.2個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)5例患者死亡。7例患者因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而取出異體骨，其中3例為嚴(yán)重異體骨感染，感染后2例行截肢術(shù)，1例行異體骨取出曠置術(shù)；2例因局部腫瘤復(fù)發(fā)而行截肢術(shù)；1例因異體骨骨折而取出異體骨行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；1例股骨干重建患者因股骨近端轉(zhuǎn)移而取出異體骨行人工全股骨置換。計(jì)算異體骨生存率的終點(diǎn)為異體骨取出，異體骨生存曲線見(jiàn)圖1，異體骨的5年生存率為86%。最終63例患者得到保肢，保肢率為94%。

其他并發(fā)癥包括傷口感染及異體骨不愈合。2例患者術(shù)后傷口感染不愈合，行清創(chuàng)術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后愈合良好。除去3例因感染取出異體骨，其余64例共有128個(gè)接觸端，其中88個(gè)(68.8%)接觸端自行愈合，40個(gè)(31.2%)接觸端未自行愈合。88個(gè)愈合端愈合時(shí)間為6~46個(gè)月，平均16.8個(gè)月。其中29個(gè)端位于干骺端，25個(gè)得到愈合，愈合率為86.2%，99個(gè)端位于皮質(zhì)內(nèi)，63個(gè)端得到愈合，愈合率為63.6%，P=0.023，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，位于干骺端更容易愈合。接觸端位于皮質(zhì)愈合時(shí)間為平均17.8個(gè)月(6~46個(gè)月)，接觸端位于干骺端愈合時(shí)間為平均14.1個(gè)月(6~36個(gè)月)。

29例患者兩端均自然愈合(圖2)，5例患者為兩端未愈合，其中2例患者已經(jīng)因疾病死亡，1例因腫瘤復(fù)發(fā)行截肢，另外2例均為股骨干缺損重建，患者扶拐行走，不愿接受手術(shù)。另外30例患者為一個(gè)接觸端未愈合，4個(gè)接觸端再次手術(shù)行帶血管蒂腓骨或髂骨移植，其中3例為帶血管蒂腓骨，1例為帶血管蒂髂骨，經(jīng)過(guò)7~12個(gè)月得到愈合，5個(gè)接觸端通過(guò)植自體髂骨得到愈合，愈合時(shí)間為8~23個(gè)月，其余患者均仍在等待愈合或?qū)ι钣绊懖淮笪葱惺中g(shù)。

女，38歲，脛骨造釉細(xì)胞瘤，行瘤段截除大段異體骨重建。a術(shù)前X線片，b，術(shù)前MRI，c,術(shù)后X線片，d，術(shù)后4年半X線片，e，f，術(shù)后4年半功能相

初次行異體骨手術(shù)時(shí)同時(shí)行帶血管蒂腓骨移植患者6例，4例兩端愈合，另兩例1端已愈合，因隨訪時(shí)間尚短，未愈合的端仍在等待愈合。17例在異體骨髓腔中加入骨水泥的單純鋼板固定患者未發(fā)生異體骨骨折。

隨訪結(jié)束時(shí)，異體骨仍存留的60例患者M(jìn)STS評(píng)分為17~30分，平均為24.3分，其中上肢患者M(jìn)STS評(píng)分為18~28分，平均24.1分，下肢患者M(jìn)STS評(píng)分為17~30分，平均24.4分。

1、骨干缺損重建方式的選擇

骨干部位腫瘤切除后的可能重建方式包括大段異體骨、人工假體、帶血管蒂腓骨、自體骨滅活再植、骨搬運(yùn)等【4】，進(jìn)行重建方式選擇時(shí)需要考慮到患者的年齡、功能需求及可能的并發(fā)癥等因素。人工假體為機(jī)械重建，短期效果好，但遠(yuǎn)期的并發(fā)癥仍然較多，大段異體骨、自體腓骨、滅活再植及骨搬運(yùn)均為生物重建，如果骨愈合則遠(yuǎn)期效果好。

骨干的間置型人工假體可以使患者獲得即刻的骨干穩(wěn)定性，因?yàn)槭中g(shù)中鄰近關(guān)節(jié)得到保留，患者的近期功能往往很好，Benevenia等【2】研究41例患者進(jìn)行的44次骨干假體手術(shù)，經(jīng)過(guò)1~51個(gè)月隨訪，MSTS評(píng)分為77%，這組患者中骨轉(zhuǎn)移癌患者較多，術(shù)后的即刻穩(wěn)定性讓這些患者獲益，但人工關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期并發(fā)癥仍較多，包括松動(dòng)、感染等，作者還發(fā)現(xiàn)股骨的間置型假體并發(fā)癥發(fā)生率很高，遠(yuǎn)高于脛骨干及肱骨干的間置型假體。

滅活再植不需要骨庫(kù)，具有取材方便、形狀合適等優(yōu)點(diǎn)，但滅活技術(shù)需要熟練掌握才能進(jìn)行應(yīng)用【5】。單純帶血管蒂腓骨重建骨干缺損主要應(yīng)用于兒童，許多報(bào)道往往將帶血管蒂腓骨重建與大段異體骨或自體滅活骨一起使用【6】，也可以在異體骨不愈合時(shí)使用以促進(jìn)異體骨的愈合，本研究3例不愈合患者再次手術(shù)時(shí)使用了帶血管蒂腓骨移植，均在12個(gè)月內(nèi)得到愈合。

骨搬運(yùn)重建骨干缺損應(yīng)用較少，如果搬運(yùn)成功可以使患者獲得穩(wěn)定的強(qiáng)度，但整個(gè)過(guò)程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，臨床中選擇此重建方式較少?！?】大段異體骨重建骨干缺損是廣泛應(yīng)用的方法，隨著骨庫(kù)的發(fā)展，異體骨的獲得更加容易，在內(nèi)固定的幫助下如果骨愈合則患者可長(zhǎng)期使用甚至可望終身使用。本組患者使用異體骨重建骨干缺損愈合后能獲得良好的功能，因此提高異體骨的愈合率即可提高患者的術(shù)后功能。

2、大段異體骨的生存率及嚴(yán)重并發(fā)癥

大段異體骨重建后如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥則有取出異體骨的風(fēng)險(xiǎn)，包括嚴(yán)重感染、腫瘤局部復(fù)發(fā)及異體骨骨折等都可能會(huì)取出異體骨。Muscolo等【8】報(bào)道59例骨干缺損異體骨重建患者，經(jīng)過(guò)平均5年的隨訪，Kaplan-Meier生存分析顯示其異體骨5年生存率為79%，共有9例異體骨取出。

Mankin等【3】研究認(rèn)為異體骨手術(shù)后的第1年容易發(fā)生深部感染，術(shù)后3年內(nèi)容易發(fā)生異體骨骨折，這都會(huì)影響到異體骨的生存及患者功能，3年之后異體骨如果愈合則功能將會(huì)穩(wěn)定。Capanna等【9】報(bào)道了90例使用大段異體骨同時(shí)使用帶血管蒂腓骨的病例，最終有6例(6.5%)異體骨取出，4例因?yàn)楦腥荆?例因?yàn)楫愺w骨骨折。

Aponte-Tinao等【10】報(bào)道了83例大段異體骨重建股骨骨干缺損的病例，異體骨的5年生存率為85%，15例(18.8%)異體骨因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥取出，1例因?yàn)楦腥荆?例因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)，13例為異體骨骨折。本組病例中異體骨的5年存活率為86%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，7例異體骨取出，占10.1%，其中6例均發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)，因此異體骨的早期并發(fā)癥可能會(huì)影響到異體骨的生存，一旦骨愈合則患者可長(zhǎng)期使用。

3、不愈合的發(fā)生及處理

大段異體骨的愈合指移植骨與宿主骨骨端的愈合，大段異體骨本身不能全部成活，宿主骨往移植骨方向產(chǎn)生骨痂，包繞并把持異體骨，最終完成爬行替代【11】。因?yàn)楫愺w骨的這種愈合機(jī)制，其愈合較慢，發(fā)生不愈合的幾率比較高，文獻(xiàn)報(bào)道大段異體骨重建骨干缺損的不愈合率為9%-63%【12】，平均為34%。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后1年無(wú)愈合跡象即為不愈合【13】，但許多病例實(shí)際愈合的時(shí)間比1年要長(zhǎng)。

Donati等【12】報(bào)道了大段異體骨重建骨干缺損的不愈合率達(dá)63%，而Muscolo等【8】的研究則顯示愈合率更高，118個(gè)結(jié)合端中有11端(9%)未自行愈合，結(jié)合端位于骨干的不愈合率更高，為15%，而結(jié)合端位于干骺端僅1%發(fā)生不愈合。Aponte-Tinao等【10】的研究顯示166個(gè)結(jié)合端中，22端(13%)未自行愈合，結(jié)合端位于骨干的不愈合率為20%，而結(jié)合端位于干骺端其不愈合率僅為1%。Capanna等【9】的研究中使用大段異體骨同時(shí)采用帶血管蒂腓骨，73%患者僅經(jīng)過(guò)1次手術(shù)即獲得成功愈合，患者能長(zhǎng)久使用異體骨。

研究中不愈合率為31.2%，與文獻(xiàn)中平均不愈合率類似，同時(shí)也再次證實(shí)結(jié)合端位于干骺端比位于骨干更容易愈合，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究【8,10】顯示固定方式可能影響不愈合率，采用髓內(nèi)針固定的患者比采用鋼板固定的不愈合率高，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究顯示化療不利于異體骨愈合【14】。異體骨與宿主骨不愈合發(fā)生后可以再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，在接觸端植入自體松質(zhì)骨或進(jìn)行帶血管蒂腓骨移植均可取得較好效果【10】。本研究的不愈合病例中，4個(gè)接觸端再次手術(shù)行帶血管蒂腓骨或髂骨移植，經(jīng)過(guò)7~12個(gè)月得到愈合，5個(gè)接觸端通過(guò)植自體髂骨得到愈合，愈合時(shí)間為8~23個(gè)月。

總之，使用大段異體骨對(duì)骨腫瘤切除后骨干缺損進(jìn)行重建是常用的手術(shù)方式，完成骨愈合后患者可長(zhǎng)期使用，獲得良好的功能，接觸端不愈合的患者通過(guò)再次手術(shù)干預(yù)仍能獲得較高的愈合率，不斷改進(jìn)方法促進(jìn)接觸端的愈合是以后使用大段異體骨需要重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。