肝硬化和糖尿病均是我國的常見病和多發(fā)病。隨著老齡人口的增加，肝硬化和糖尿病的發(fā)生率均在升高，兩種疾病同時發(fā)生也較常見。我們都知道，糖尿病的諸多并發(fā)癥隨著時間的推移，會對機體造成嚴重損害，影響糖尿病病人的生活質(zhì)量。而肝硬化在進入失代償期，同樣會出現(xiàn)諸如腹水、嘔血、黃疸、肝性腦病等并發(fā)癥，甚至發(fā)展為肝癌，極易出現(xiàn)消化道出血危及生命。因此，當肝硬化遇上糖尿病，更應該受到重視。

2型糖尿病是肝硬化較為常見的并發(fā)癥，臨床上發(fā)病率約為30%。2型糖尿病會增加肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，不利于患者預后。糖尿病與肝硬化是一個雙向促進的過程。一方面，血糖異?？蛇M一步加重肝功能損害，同時肝功能損害又加重糖代謝異常發(fā)生，導致惡性循環(huán)。

肝硬化合并糖尿病的病人，更應該受到關(guān)注。

首先，患者受到雙重疾病的困擾，經(jīng)濟負擔重；其次，有時治療存在矛盾，比如部分降糖藥可能會加重肝損害，是否該用藥治療值得商榷；再次，肝硬化可能導致患者血糖忽高忽低，難以控制。

事實上，肝硬化與糖尿病的關(guān)系“剪不斷、理還亂”，這是因為肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，肝臟通過糖原的合成與分解、糖的異生作用來維持機體血糖濃度的穩(wěn)定，當其功能因各種肝病而受損時，往往影響正常的糖代謝。肝硬化時，糖代謝的酶如葡萄糖激酶、糖原合成酶等活性下降，使糖原合成減少及對葡萄糖的利用、攝取受限，導致血糖升高，進一步發(fā)展為糖尿病。這種繼發(fā)于肝病的糖尿病稱為“肝源性糖尿病”，即肝硬化合并糖尿病。

肝硬化合并糖尿病

此類患者主要特征是高胰島素血癥，這是因為肝硬化門脈高壓時，胰島素滅活減少，尤其是門體靜脈分流可導致部分胰島素經(jīng)肝外旁路直接進入體循環(huán)，造成高胰島素血癥。而高胰島素血癥可引起外周組織細胞如肝細胞、肌肉細胞、脂肪細胞等胰島素受體減少，葡萄糖利用率降低，進而導致胰島素抵抗。同時，肝功能受損后會導致胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等胰島素拮抗物質(zhì)含量升高，進一步加重了胰島素抵抗。

臨床表現(xiàn)

肝硬化合并糖尿病起病隱匿，臨床上多飲、多食、多尿、體重減輕等糖尿病典型癥狀較少，很容易誤診和漏診。同時，患者的血糖水平較高，難以控制，尤以餐后血糖升高明顯。通常情況下，隨著肝硬化的好轉(zhuǎn)，血糖也會有明顯的改善。另外，患者肝功能指標中的總膽紅素、ALT、白蛋白等水平較單純肝硬化患者明顯升高。

肝功能Child‐Pugh分級是臨床上對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準，級別越高，肝臟儲備功能越差，肝功能受損越嚴重。肝功能Child‐Pugh分級C級糖尿病患者發(fā)生率顯著高于A級、B級。而肝硬化合并糖尿病的病人隨著病程的延長，上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、感染等并發(fā)癥都會加重。

尤其是肝性腦病，不僅發(fā)生率高，而且病情嚴重?？赡苁且驗橐韵略颍?br />
嚴重高血糖可直接損傷患者的認知功能；

糖尿病患者常合并自主神經(jīng)功能紊亂及胃腸動力減退，胃腸道排空延遲，腸道細菌過度生長，血氨升高，而血氨升高是肝性腦病主要的發(fā)生機制；

胰島素抵抗、高胰島素血癥可引起5羥色胺合成增加，支鏈氨基酸，芳香族氨基酸代謝失衡，這也容易導致肝性腦病的發(fā)生；

高血糖誘導內(nèi)臟充血、增加門靜脈高壓，消化道出血的機會增多，同樣增加了肝性腦病的發(fā)生率。

肝硬化合并糖尿病的病人，在治療時不能僅僅以降糖為主，為有效避免病情的進一步發(fā)展，應當抑制對肝細胞的持續(xù)損害，使患者的肝功能盡早恢復，同時維持血糖在正常水平。

首要治療原則是控制飲食，護肝、消除或減少誘發(fā)病情加重的各種因素、調(diào)整血糖、戒酒、休息等綜合治療。

飲食調(diào)節(jié)控制血糖時，每日熱量不能限制過嚴，以免蛋白質(zhì)分解過多；

食物中脂肪的比重需降低，一般小于總熱量的20%；

蛋白質(zhì)的補充需足夠，每日每公斤體重需1.0-1.59，并應以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，但肝性腦病需限制蛋白質(zhì)的攝入，以進食植物蛋白為宜，以減少血氨來源；

糖的熱量應占總熱量的65%-70%，適當限制糖的攝入，有利于血糖的控制和改善胰島素的敏感性。

其次，對病毒性感染者加用抗病毒治療，隨著肝病病情的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，輕度的血糖增高往往隨之緩解，并不需要降糖藥物或胰島素治療。但對于血糖增高顯著的肝源性糖尿病，則應積極給予降糖治療，因為糖尿病的持續(xù)存在將進一步加重機體的糖脂代謝紊亂，甚至引起糖尿病酮癥酸中毒，影響肝組織的修復，加重肝病病情，影響預后。

可根據(jù)血糖水平、胰島素、C肽情況及有關(guān)肝硬化并發(fā)癥采取相應治療。盡量避免使用糖皮質(zhì)激素(有升糖作用)、噻嗪類利尿劑(能直接抑制胰島β細胞功能)。因患者多有不同程度的肝功能損害，故不宜常規(guī)使用口服降糖藥，僅部分較輕的肝源性糖尿病可經(jīng)飲食治療和口服α-糖苷酶抑制劑，改善餐后血糖，但應注意有加重腹脹的可能。

最好盡早采用胰島素治療，胰島素的用量較單純糖尿病患者用量大，應盡量選用中短效胰島素，劑量由小到大，并注意加強監(jiān)測血糖的變化以便調(diào)整胰島素的用量，血糖控制后要減少給藥次數(shù)和用量。隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)及血糖的穩(wěn)定，可考慮停止胰島素注射，以非藥物療法為主進行防治。

由于肝硬化患者的肝糖原貯存減少，胰高血糖素刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力遠比沒有肝病的患者低，因而較單純糖尿病病人更容易出現(xiàn)低血糖。使用胰島素治療肝源性糖尿病時，一定要充分認識到發(fā)生低血糖反應較高血糖的危害性更大。一般空腹血糖控制在6-8mmol/L即可，餐后血糖可控制在6-11.1mmol／L，這樣可避免發(fā)生低血糖昏迷，并有利于肝功能恢復。

糖尿病合并肝硬化預后一般較好，經(jīng)過正確的綜合治療可提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率。因其病情無原發(fā)性糖尿病嚴重，很少有并發(fā)癥，死亡原因多為原發(fā)性肝病。因此，加強原發(fā)性肝病治療將有利于糾正血糖，同時對肝源性糖代謝異常及時診斷及治療也有利于原發(fā)性肝病恢復。總而言之，對于肝硬化合并糖尿病的病人，要雙管齊下，才能改善病情。