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如果我吃了二甲雙胍就惡心、腹瀉,如何破解?

2018-08-16 來源:糖尿病之友  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:既然二甲雙胍在國內(nèi)外指南中的降糖地位如此重要,糖尿病患者服用二甲雙胍出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道不良反應(yīng)時,不要輕易放棄,可以試試原研藥、或二甲雙胍仿制藥的腸溶片、二甲雙胍或緩釋片,或原研藥的緩釋片,也許在抗擊糖尿病的道路上,又多了一種武器。

 老李早飯后吃過二甲雙胍,出門坐在公交車上就開始肚子咕嚕,車還沒有到站就想拉肚子。不下車吧,馬上就忍不住了,下車吧公交車還沒有到站,太難受了。

 
于是她改到晚餐后服藥,不出門總可以了吧?也不行,因為晚上起來好幾次,連服了3天,血糖改善很明顯,腹瀉卻一直沒有改善。非常遺憾,只能改用其他降糖藥。
 
老李因為知道二甲雙胍的好處,但因自己“水土不服”,從此和二甲雙胍絕緣了。
 
但有的患者不愿意放棄,畢竟二甲雙胍在國內(nèi)外指南中的降糖地位為單藥治療的首選,以及全程可聯(lián)合其他口服藥和胰島素治療,放棄二甲雙胍,就等于放棄了糖尿病藥物治療的小半壁江山。
 
約有20%-30%的糖尿病患者服用二甲雙胍后會出現(xiàn)消化道不良反應(yīng),那怎么破解呢?
 
答案是:
 
試著改換如下四種劑型:原研藥普通片(格華止普通片)、仿制藥的腸溶片(國產(chǎn)二甲雙胍腸溶片)、仿制藥的緩釋片(國產(chǎn)二甲雙胍緩釋片),原研藥緩釋片(格華止緩釋片),它們之間有何不同,糖尿病患者到底應(yīng)該選擇哪一種呢?
 
方案一:試試原研藥的普通片
 
二甲雙胍在胃腸道的吸收過程如下:
 
胃:普通片主要在胃內(nèi)崩解,但吸收速度較慢,4小時約吸收10%。
 
小腸:主要在小腸上段(十二指腸和空腸)吸收。
 
結(jié)腸:基本不吸收,隨糞便排出。
 
二甲雙胍仿制藥比原研藥溶出快,在胃腸道里面的局部濃度短時間更大,所以胃腸道刺激更明顯,另外還有輔料等其他方面的原因。所以原研藥相對仿制藥能部分改善消化道刺激癥狀,一部分糖友換了劑型后,可以繼續(xù)服用。
 
但是,格華止作為口服的原研藥,也有面臨的以下問題:
 
格華止的說明書中藥代動力學(xué)內(nèi)容如下:空腹?fàn)顟B(tài)下口服二甲雙胍500毫克的絕對生物利用度為50%-60%。同時進(jìn)食略減少藥物的吸收速度和吸收程度??诜笾形贿_(dá)血藥峰濃度時間為2小時,平均血漿藥物清除半衰期約為4小時。
 
因二甲雙胍的絕對生物利用度為50%-60%,偏低;生物半衰期短,仍有患者普通片需2-3次/天,忘記服藥會影響藥物的效果。
 
所以,有些患者可能需要選擇腸溶片,或者緩控釋劑的選擇。
 
方案二:試試仿制藥的腸溶片
 
由于腸溶片在小腸崩解,胃腸道反應(yīng)低,由此也減少了一部分停用二甲雙胍的患者,可喜可賀。
 
且慢,又出現(xiàn)了新的問題:
 
1.首先是吸收部位。小腸由十二指腸、空腸、回腸組成,二甲雙胍腸溶片雖然是在小腸崩解,但在小腸上部(十二指腸和空腸)為主要吸收部位,但無奈的是,十二指腸長度20~25厘米,空腸長度大約是2米左右,相比于回腸的5米長度,(回腸占整個小腸長度的3/5),帶來了以下問題:
 
二甲雙胍在小腸上部這個位置上停留和吸收時間過短。
 
進(jìn)入藥物吸收較差區(qū)域仍有部分藥物未吸收。
 
2.其次是吸收時間。若口服鹽酸二甲雙胍腸溶片后,藥片進(jìn)入小腸方開始釋放,15分鐘內(nèi)平均累積釋放度僅約40%,在小腸中吸收時間短,且容易受到其他因素的影響。
 
研究顯示:二甲雙胍腸溶片雖然改善了胃腸道的不良反應(yīng),但卻沒有達(dá)到與原研藥的等效性,也就是說效果比原研藥差一些。
 
破解三:試試仿制藥的緩釋片(國產(chǎn)二甲雙胍緩釋片)
 
緩釋劑技術(shù)目前有以下幾種:
 
1.高分子材料吸水膨脹形成凝膠,可延長藥物在體內(nèi)的滯留時間。藥物釋放的影響因素主要有聚合物的水化速度、聚合物的組成、
 
聚合物的黏度及聚合物/藥物比例等。
 
2.緩釋片包括含藥片芯、包裹片芯的半透膜及半透膜上鉆制的釋藥孔三個組成部分。是將藥物、聚合物和其它功能性輔料粉末按不同比例混勻,通過一定孔徑的篩孔緩慢釋放。
 
目前國內(nèi)藥廠緩釋片的主藥,基本采用的是國產(chǎn)鹽酸二甲雙胍為原料;緩釋材料有聚乙烯吡駱烷酮、羥丙基纖維素、丙烯酸樹脂、殼聚糖、海藻酸鈉等;參比制劑既有與原研藥的緩釋片為標(biāo)準(zhǔn),也有以國產(chǎn)的鹽酸二甲雙胍緩釋片為標(biāo)準(zhǔn),還有與原研藥普通片為參比標(biāo)準(zhǔn)。
 
據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)計,截至2013年國產(chǎn)鹽酸二甲雙胍緩釋片已有46家。不同廠家生產(chǎn)的制劑雖然主藥成分一致,都符合藥典規(guī)定,但輔料和緩釋工藝等卻并非一致。
 
這說明:仿制藥緩釋片克服了腸溶片有效吸收部位停留短,以及吸收時間短的問題,也克服了普通片需2-3次/天口服,只需每日口服1-2次/天。
 
但目前二甲雙胍仿制藥生物等效性和臨床等效性的一致性評價尚在集體“補課中”(國家食品藥品監(jiān)管總局2017年12月發(fā)布了首批17個通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價品種規(guī)格的目錄,截至2018年5月份已批準(zhǔn)通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價品種目錄(第四批),二甲雙胍尚未在這些目錄中)。
 
大家也都期待國產(chǎn)二甲雙胍仿制藥早日通過一致性評價,早日使患者用上價廉質(zhì)優(yōu),與原研藥有臨床等效性的國產(chǎn)仿制藥。如果國家食品藥品監(jiān)管總局的公告中,一旦有國產(chǎn)二甲雙胍仿制藥通過,將盡快為廣大患者推薦。
 
破解四:試試原研藥的緩釋片(格華止緩釋片)
 
二甲雙胍原研藥的緩釋片2017年10月已在國內(nèi)上市,藥品呈長橢圓形更適合吞咽。緩釋片有以下特點:
 
首先,它采用了一個專利的技術(shù),內(nèi)層顆粒中既有二甲雙胍,又有難溶性的輔料,難溶性輔料就是要抑制二甲雙胍的擴散。
 
而外層是一種吸水凝膠骨架材料,這種骨架材料遇水之后會迅速的膨脹,并且產(chǎn)生一定的黏度。它會膨脹到15毫米以上,15毫米是人體胃幽門的直徑,就意味著它滯留在胃中后,內(nèi)層藥物逐漸的向外釋放,外層還有吸水的黏度,由此來達(dá)到緩釋的目的。
 
聚合體基質(zhì)是可溶的,會在15個小時之內(nèi)逐漸分解,因此不會造成胃腸道梗阻。
 
一項研究抽檢了7種國產(chǎn)鹽酸二甲雙胍緩釋片與2種進(jìn)口制劑(格華止緩釋片原研藥、加拿大BIOVAIL制藥公司仿制藥),按照《中國藥典》2010年版進(jìn)行釋放度比較研究,如果相似似因子大于50,可確認(rèn)為藥物釋放有相似性或等價性。
 
結(jié)果表明國產(chǎn)7家制藥企業(yè)中,3家大于50,4家小于50,可見4家緩釋劑不具有相似性。而加拿大BIOVAIL仿制藥相似與原研藥相似因子達(dá)到93.5。
 
對于不能耐受以上3種劑型的患者,試試格華止緩釋片。
 
原研藥緩釋片小劑量起始,500毫克/天,每周遞增,直至2000毫克/天。由于原研藥緩釋片一天一次,與原研藥普通片一天兩次吸收程度相當(dāng),所以可根據(jù)血糖的達(dá)標(biāo)情況,只需在晚餐時一次服用1~4片,這一點很適合上班族及容易忘事的老年人。
 
中國CONSENT研究顯示,一天一次原研藥緩釋片降糖療效,與一天多次原研藥普通片相比(兩種平均劑量2000mg/天),4個月約降低HbA1c1.6%達(dá)標(biāo)率69.8%,依從性達(dá)到96.6%。
 
也就是說,對格華止普通片有胃腸道反應(yīng)的患者,可以用試試用格華止緩釋片控制血糖,并且將近70%的患者,降低糖化血紅蛋白達(dá)到了1.6%。
 
總結(jié):解決方案不是完美的
 
既然二甲雙胍在國內(nèi)外指南中的降糖地位如此重要,糖尿病患者服用二甲雙胍出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道不良反應(yīng)時,不要輕易放棄,可以試試原研藥、或二甲雙胍仿制藥的腸溶片、二甲雙胍或緩釋片,或原研藥的緩釋片,也許在抗擊糖尿病的道路上,又多了一種武器。
 
另外,如果服用國產(chǎn)二甲雙胍普通片,沒有以上不良反應(yīng),血糖控制也達(dá)標(biāo),不需要更換以上劑型,畢竟安全、療效、副作用、價格的綜合因素才是選藥的硬道理。
 
參考文獻(xiàn):
 
1.張丹,楊漫,韓靜等.鹽酸二甲雙胍腸溶片上市后人體生物等效性再評價.中國藥學(xué)雜志.2012,47(18):1565-1569.
 
2.李彥,孫燕芳,劉振華.鹽酸二甲雙胍緩釋片工藝處方研究.武警醫(yī)學(xué),2007,18(5):375-379.
 
3.蒲道俊、徐潔、羅娟等.熔融法制備鹽酸二甲雙胍緩釋片及其穩(wěn)定性考察。西南師范大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)2012,37(7):65-69。
 
4.《高溶解性藥物的雙相控釋遞送系統(tǒng)和方法.中國,CN99804134.3[P].2001-5-16.
 
5.吳燕,張春全,徐榮.安徽醫(yī)藥,2014,18(6):1050-1052.
 
作者:牟利寧
 
山東大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院主任護師
 
濟南營養(yǎng)學(xué)會秘書長
 
山東省首屆健康大使
 
健身教練(國家職業(yè)資格證書五級)
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