臨床指導丨低血糖還是急性腦血管??？一文理清

2018-01-04 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：低血糖腦病極易與急性腦血管病混淆，造成誤診。本文對相關內(nèi)容進行總結(jié)，以期為大家?guī)韼椭?/div>

　　低血糖腦病極易與急性腦血管病混淆，造成誤診。本文對相關內(nèi)容進行總結(jié)，以期為大家?guī)韼椭?/div>

　　低血糖腦病是由多種原因引起的血葡萄糖過低（2.8mmol/L），導致一系列交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥候群[1]。大部分患者有饑餓感、心悸、乏力、出汗等癥狀，腦部癥狀則因發(fā)病時間的長短及血糖降低的程度而不同，可表現(xiàn)為意識改變、癲癇、精神癥狀、甚至偏癱等，極易與急性腦血管病混淆，造成誤診。

　　一、老年人易發(fā)生低血糖腦病的原因

　　低血糖可發(fā)生于任何年齡，但老年人多見，多為糖尿病患者。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖反應時，往往更易出現(xiàn)急性腦血管病樣癥狀（又被稱為“卒中樣低血糖反應”），其原因可能有：

　　1.老年人血糖調(diào)節(jié)能力減弱，腎小球濾過率降低，合并糖尿病腎病時降糖藥清除率進一步降低。

　　2.大多老年糖尿病患者伴有腦動脈硬化，低血糖時更易發(fā)生腦血管痙攣，造成腦動脈供血不足。

　　3.老年糖尿病患者多有自主神經(jīng)功能損害，低血糖發(fā)生時缺乏交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現(xiàn)。

　　4.老年人常伴多種基礎病，需多種藥物同時服用，如普萘洛爾、水楊酸類制劑等，易誘發(fā)藥物性低血糖。

　　5.部分糖尿病患者不合理、不規(guī)范使用降糖藥和胰島素，甚至擅自外購不合格的降糖藥物。

　　6.糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染、腹瀉等疾病時，進食少，熱能消耗大，降糖藥卻未相應減量[2]。

　　二、低血糖出現(xiàn)腦功能損害的機制

　　正常情況下，腦細胞所需能量幾乎都來自于血液中的葡萄糖，但腦細胞儲存糖量極其有限，當血糖＜1.2-1.7mmol/L，并持續(xù)1h以上，腦細胞中的葡萄糖幾乎全部消耗。中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身不能合成葡萄糖，短暫低血糖即可引起嚴重腦功能紊亂[3]，因此，血糖的穩(wěn)定對于保證腦細胞供能特別重要，患者一旦發(fā)生低血糖而葡萄糖又不能持續(xù)得到補充，肝糖原全部耗盡時，便會出現(xiàn)低血糖所致的腦功能障礙癥狀。

　　三、常見誤診原因

　　1.臨床表現(xiàn)不典型[4]：老年患者，胰高血糖素、生長激素和腎上腺素分泌減少，肝腎功能減退，糖尿病病程長，自主神經(jīng)功能損害，對低血糖反應不敏感，缺乏面色蒼白、皮膚大汗、濕冷及心率增快等低血糖交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。且低血糖好發(fā)于夜間或凌晨，早期不易被發(fā)現(xiàn)，待家屬發(fā)現(xiàn)異常時，患者已經(jīng)出現(xiàn)較長時間的低血糖。老年人腦組織對缺糖、缺氧敏感性增加，反射性交感神經(jīng)興奮致腦血管痙攣，使大腦皮層廣泛缺血，出現(xiàn)酷似腦梗死的癥狀體征，可突發(fā)意識障礙、肢體癱瘓等，臨床醫(yī)師常常首先考慮到急性腦血管病，造成誤診而延誤治療、加重病情。

　　2.有高血壓病、冠心病、高脂血癥病史的中老年患者，尤其是既往有腦梗死史者，若患者就診時已出現(xiàn)意識障礙，本次急性發(fā)病，伴有偏癱、錐體束征陽性等神經(jīng)系統(tǒng)體征，而偏癱、錐體束征陽性的患者未必是腦梗死，因為低血糖多首先表現(xiàn)為精神癥狀和行為改變，血糖進一步降低可出現(xiàn)抽搐、意識障礙，一旦進入昏迷，腦功能進行性惡化，可出現(xiàn)瞳孔改變、偏癱、強直性痙攣、巴賓斯基征陽性等，更易誤診為急性腦血管疾病。

　　3.病史搜集不全面：詳盡的病史，特別是患者發(fā)病前、發(fā)病時、發(fā)病后的細節(jié)性癥狀對患者的鑒別診斷很有價值。尤其對糖尿病患者，不僅要了解其前期癥狀、既往有無類似發(fā)作，還要了解應用藥物情況、進食情況、血糖控制情況等。家屬進行病情描述時往往忽視這些，加之部分首診醫(yī)師病史詢問不仔細，導致與疾病相關的病史被忽略。

　　4.對低血糖腦病認識不足，警惕性不高：部分臨床醫(yī)師僅知曉低血糖引起的交感神經(jīng)興奮癥狀，而對低血糖引起的腦功能障礙不甚了解。接診時有意識障礙、偏癱、抽搐等癥狀的老年患者，尤其是老年糖尿病患者，應警惕低血糖腦病的可能，首先進行隨機血糖的測定，防止誤診為腦血管病，部分老年患者CT檢查提示有低密度影，可能是陳舊性腦梗死。并且發(fā)病24h內(nèi)腦梗死頭顱CT往往不能顯示梗死灶，醫(yī)生對昏迷且年齡較大者，特別是有中樞神經(jīng)定位體征者，往往首先想到腦梗死的診斷。

　　5.未進行快速血糖監(jiān)測：未及時檢測血糖而先行頭顱CT等影像學檢查以致延誤診治。應把隨機血糖檢測列為入院時的常規(guī)檢查項目，糖尿病是腦血管病的獨立危險因素，對如此龐大的發(fā)病群體，應警惕疑似神經(jīng)系統(tǒng)疾病的低血糖癥。

　　6.一味強調(diào)血糖達標。隨著對糖尿病血糖控制達標的重視，低血糖在老年糖尿病的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖＜2.8mmol/L，而接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L，便屬于低血糖范疇[5]，此診斷標準已達成共識[6]。一次嚴重的低血糖可能抵消數(shù)年血糖達標帶來的益處，在糖尿病血糖達標治療中，要適度達標，降糖治療應個體化，老年糖尿病的治療目標是避免低血糖的發(fā)生、減輕高血糖癥狀并盡量減少高血糖的各種損害，因此對老年人血糖控制標準相對寬松。對于老年糖尿病患者，建議空腹血糖在8.1mmol/L、餐后血糖在11.1mmol/L以下[7]，由于老年患者易在夜間發(fā)生低血糖，對晚餐后的血糖尤其不宜控制得過低。

　　7.還有部分患者因血糖長期處于較高水平，調(diào)整治療后當血糖降至正常范圍也會出現(xiàn)低血糖癥狀。該類老年患者臨床極易誤診。