合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者，如何應(yīng)用胰島素？

2018-01-04 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：2型糖尿病和并慢性腎臟病的患者該如何更加合理的管理血糖，應(yīng)用胰島素以減少不良事件風(fēng)險(xiǎn)呢？

　　2型糖尿病和并慢性腎臟病的患者該如何更加合理的管理血糖，應(yīng)用胰島素以減少不良事件風(fēng)險(xiǎn)呢？

　　2型糖尿?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/" target="_blank">T2DM）和并慢性腎臟?。–KD）除了包括糖尿病腎臟病（DKD）外，也包括在T2DM患者中其他原因引起的腎損害，如慢性腎小球腎炎、高血壓腎損害等。

　　CKD是指腎臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常超過(guò)3個(gè)月，白蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降是兩個(gè)重要表現(xiàn)。

　　血糖控制目標(biāo)

　　大樣本觀(guān)察性研究顯示，糖尿病合并CKD的死亡率和HbA1c呈“U”形相關(guān)：CKD3~4期患者HbA1c在6.5%~9.0%時(shí)全因死亡率最低；透析患者HbA1c在7.0%~7.9%時(shí)全因死亡率最低。因此，對(duì)于CKD患者而言，嚴(yán)格的血糖控制不一定能帶來(lái)臨床獲益，血糖控制目標(biāo)應(yīng)高度個(gè)體化。

　　2012年，美國(guó)腎臟疾病患者生存質(zhì)量倡議組織（KDOQI）制定的《慢性腎臟病及糖尿病臨床實(shí)踐指南》推薦，CKD（包括DKD）患者HbA1c控制目標(biāo)值為7%，以預(yù)防微血管并發(fā)癥，但是對(duì)于預(yù)期壽命有限或存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者控制目標(biāo)為≥7%。

　　本文考慮到CKD1~3期患者，如預(yù)期壽命較長(zhǎng)，無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素及其他重要血管并發(fā)癥，血糖控制目標(biāo)可與正常人一致，HbA1c控制目標(biāo)7%。CKD4~5期患者，預(yù)期壽命縮短，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，很難觀(guān)察到嚴(yán)格控糖能為這類(lèi)患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益，故對(duì)這些患者預(yù)防低血糖更為重要，因此可適當(dāng)放寬HbA1c目標(biāo)。但放寬目標(biāo)的同時(shí)應(yīng)避免血糖過(guò)高導(dǎo)致的急性并發(fā)癥，如DKA、高血糖高滲綜合征。同時(shí)需注意，當(dāng)HbA1c升高，糖尿病患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加。目前認(rèn)為，HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測(cè)是評(píng)估CKD患者血糖控制的最實(shí)用指標(biāo)。

　　胰島素應(yīng)用指導(dǎo)

　　對(duì)于CKD患者，建議選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低并有利于患者自我血糖管理的胰島素，如胰島素類(lèi)似物。目前我國(guó)治療T2DM仍以預(yù)混胰島素方案為主。對(duì)于部分生活規(guī)律的CKD患者，可考慮用預(yù)混胰島素方案。但對(duì)于血液透析患者，基礎(chǔ)-餐時(shí)方案可能更為靈活，更利于透析日調(diào)整胰島素方案和劑量；對(duì)于部分胰島素需求量較少的患者，甚至可僅給予餐時(shí)胰島素治療。

　　CKD患者起始胰島素治療時(shí)，從小劑量起始有助于減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全患者根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，如腎功能出現(xiàn)下降，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否調(diào)整胰島素劑量。見(jiàn)于此類(lèi)患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，調(diào)整劑量時(shí)宜小劑量逐步上調(diào)。

　　進(jìn)行血液透析的糖尿病患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，以調(diào)整胰島素劑量。血液透析多使用無(wú)糖透析液，這些患者在透析時(shí)或透析后發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。建議透析當(dāng)日可減量或停用透析前的一次胰島素，透析時(shí)和透析后監(jiān)測(cè)血糖并根據(jù)血糖值決定是否追加胰島素。

　　腹膜透析患者使用胰島素應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）腹膜透析液的吸收會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，建議盡可能將換液時(shí)間緊鄰進(jìn)餐時(shí)間之前，遵循胰島素注射-換液-進(jìn)餐的順序。（2）胰島素使用分為皮下和經(jīng)腹腔注射兩種方式，盡管后者更利于胰島素被穩(wěn)定而持續(xù)地吸收，對(duì)血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)并常增加胰島素用量而不作為首選。（3）胰島素劑量可在原基礎(chǔ)上追加可覆蓋每袋腹膜透析液吸收的糖負(fù)荷的量：腹透液糖總負(fù)荷=腹透液量x含糖濃度（1.5%，2.5%，4.25%葡萄糖透析液分別按1.36%、2.26%和3.86%含糖濃度計(jì)算），白天按50%，夜間存腹按80%的腹膜透析液糖負(fù)荷被吸收計(jì)算。給定初始追加量后，再根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況酌量調(diào)整。（4）胰島素劑型可靈活掌握，可選擇預(yù)混胰島素，也可選擇餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素。

　　低血糖的管理

　　腎功能不全是糖尿病患者低血糖的危險(xiǎn)因素，此外，顯著白蛋白尿亦是重度低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但機(jī)制尚不明確。

　　對(duì)于CKD患者，低血糖癥狀易與腎臟疾病的某些伴隨癥狀混淆。低血糖可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、佳侶、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。其中中樞癥狀與尿毒癥性腦病或透析后失衡綜合征相似，應(yīng)注意鑒別。

　　合并T2DM的CKD患者，無(wú)論用何種降糖方案治療，均應(yīng)定期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。

　　整理自：關(guān)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應(yīng)用胰島素治療的專(zhuān)家指導(dǎo)建議.中國(guó)糖尿病雜志.2017.25(10):865-868.

看本篇文章的人在健客購(gòu)買(mǎi)了以下產(chǎn)品更多>

1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥26

用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。

健客價(jià)：￥15.8

用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥等。

健客價(jià)：￥5.5

用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。

健客價(jià)：￥6.5

用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。

健客價(jià)：￥39

適用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥，也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。

健客價(jià)：￥11

用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)藥物無(wú)效的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥合用有協(xié)同作用，較各自單藥治療的效果更好。

健客價(jià)：￥15

本品適用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)加服本品或用單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍、磺酰脲類(lèi)藥物或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，如果本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。飲食控制是2型糖尿病治療的首選措施。限制熱量、減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)均

健客價(jià)：￥39

1.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。

健客價(jià)：￥14

健客價(jià)：￥15

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。

健客價(jià)：￥29

1.對(duì)于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。

健客價(jià)：￥29

適用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥，也可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用。

健客價(jià)：￥14

健客價(jià)：￥29

本品僅適用于其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施

健客價(jià)：￥78

適用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品克單獨(dú)用藥，也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。

健客價(jià)：￥9

1. 用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2. 對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3. 可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。

健客價(jià)：￥18

健客價(jià)：￥8

健客價(jià)：￥10

適用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥，也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。

健客價(jià)：￥12.5

健客價(jià)：￥10

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥67

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥77