2009年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AACE)發(fā)表的2型糖尿病血糖控制指南中明確提到，新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)短期的生活方式干預(yù)后，糖化血紅蛋白(HbAlc)水平仍＞9％時(shí)，可以直接使用胰島素起始治療。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)頒布的2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南中也提到，新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整治療方案。

　　但對(duì)于這部分患者如何具體起始胰島素治療，胰島素停用后下一步的治療方案如何選擇等均缺乏具體指引，本共識(shí)是對(duì)指南這部分內(nèi)容的補(bǔ)充。

　　一、我國(guó)新診斷2型糖尿病患者的發(fā)病情況

　　近年來(lái)，我國(guó)新診斷2型糖尿病患者的發(fā)病率顯著增加。1999~2005年，哈爾濱地區(qū)新發(fā)2型糖尿病的發(fā)生率以每年12％的速度在增長(zhǎng)；2007年上海地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，每年糖尿病新發(fā)病率遠(yuǎn)超過(guò)美國(guó)同期水平。

　　目前，我國(guó)尚缺乏歷年的糖尿病發(fā)病率數(shù)據(jù)，參考美國(guó)近年來(lái)新診斷患者的發(fā)病率，推算出中國(guó)每年新發(fā)病例數(shù)在680～740萬(wàn)。而最新的覆蓋全國(guó)的HbAlc篩查網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)新診斷2型糖尿病患者HbAlc超過(guò)9％的患者比例達(dá)28.8％。因此，我國(guó)2型糖尿病新發(fā)患者顯現(xiàn)出人群數(shù)量大和診斷時(shí)超過(guò)1/4患者血糖水平較高的臨床特點(diǎn)。

　　二、對(duì)新診斷2型糖尿病患者采用短期胰島素強(qiáng)化治療獲益的臨床證據(jù)

　　1997年，Ilkova等率先對(duì)新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，13例患者經(jīng)2周的胰島素泵(CSII)治療后，其中9例病情緩解(即不需要藥物治療，單純通過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)療法使血糖維持在正常水平)。

　　此后來(lái)自加拿大和中國(guó)的多個(gè)臨床研究證實(shí)，短期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)新診斷的2型糖尿病患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)β細(xì)胞功能的恢復(fù)和改善具有積極的作用。其中，2004年加拿大的Ryan等對(duì)16例新診斷2型糖尿病患者采用2～3周的每天多次胰島素注射(MDI)治療，治療后及隨訪1年時(shí)患者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中胰島素曲線下面積明顯改善，7例患者獲得血糖緩解。

　　Li等使用CSII對(duì)126例新診斷的2型糖尿病患者短期強(qiáng)化治療，12及24個(gè)月的糖尿病緩解率分別為47.1%及42.3%，且病情緩解組的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)明顯升高。這些臨床觀察性研究(循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別：C級(jí))提示2型糖尿病早期短期胰島素強(qiáng)化治療可以誘導(dǎo)其病情的緩解。

　　2008年Weng等對(duì)382例新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行了平行對(duì)照組研究，比較了胰島素與口服降糖藥強(qiáng)化治療的差異。該研究發(fā)現(xiàn)：短期強(qiáng)化治療具有良好的臨床療效；與口服降糖藥組相比，早期胰島素強(qiáng)化治療組血糖1年緩解率更高，CSII組為51.1%，MDI組為44.9%，口服降糖藥組則為26.7%；胰島素第一時(shí)相分泌在胰島素治療組顯著改善。該研究為多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步證明了短期胰島素強(qiáng)化治療可改善患者的胰島β細(xì)胞功能，并使部分新診斷2型糖尿病患者病情緩解(循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別：B級(jí))。

　　2013年，Kramer等發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析證明，短期胰島素強(qiáng)化治療可誘導(dǎo)部分新診斷2型糖尿病患者較長(zhǎng)期的血糖緩解，并改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為HOMA-β及穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA—IR)的明顯改善(循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別：A級(jí))。另一方面，Lingvay等和Opsteen等的2項(xiàng)研究顯示，新診斷2型糖尿病患者給予短期胰島素強(qiáng)化治療后，患者的治療滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分都遠(yuǎn)高于治療前，證明患者能夠很好地接受短期胰島素強(qiáng)化這種治療方式。

　　2012年發(fā)表的甘精胰島素初始干預(yù)轉(zhuǎn)歸研究(ORIGIN)關(guān)注早期長(zhǎng)期使用胰島素是否會(huì)帶來(lái)遠(yuǎn)期心血管獲益。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期基礎(chǔ)胰島素長(zhǎng)期治療未能減少糖尿病前期和糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該研究也證明，早期長(zhǎng)期使用基礎(chǔ)胰島素是安全的，未增加腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)2型糖尿病患者早期長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素的益處尚需更多臨床研究的證據(jù)。

　　三、新診斷2型糖尿病患者適合短期胰島素強(qiáng)化治療的臨床指征和療程

　　AACE指南中認(rèn)為：對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者，HbAlc＞9%即可給予胰島素治療。在眾多的短期胰島素強(qiáng)化治療研究中，納入的研究對(duì)象空腹血糖均在7mmoL/L以上，而其中大多數(shù)進(jìn)行了1年或1年以上隨訪的研究證明，對(duì)空腹血糖＞11.1mmol／L的患者使用短期胰島素強(qiáng)化治療，可以帶來(lái)β細(xì)胞功能的改善，部分患者可以達(dá)到長(zhǎng)期血糖緩解。

　　因此，我們推薦對(duì)HbAlc＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強(qiáng)化治療。對(duì)于短期治療的療程，已有的研究中多數(shù)研究采用2～3周的治療療程，少數(shù)研究延長(zhǎng)到3個(gè)月。結(jié)合臨床，我們推薦治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)是空腹和餐后2h血糖達(dá)標(biāo)，不以HbAlc達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。

　　四、不同短期胰島素強(qiáng)化治療方案的選擇

　　綜合相關(guān)的國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床研究可見(jiàn)，盡管目前可以用來(lái)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的方案很多，包括CSII、MDI和預(yù)混胰島素每天注射2或3次方案，但采用不同胰島素強(qiáng)化方案比較療效的研究較少。

　　2008年Weng等報(bào)道，CSII與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面沒(méi)有明顯差別。而2010年韓國(guó)發(fā)表的一個(gè)回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，預(yù)混胰島素與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面同樣沒(méi)有明顯差別。楊潔等對(duì)30例初診2型糖尿病患者進(jìn)行每天3次門(mén)冬胰島素30注射液(諾和銳30)強(qiáng)化治療2周，治療后血清胰島素及C肽第一時(shí)相分泌明顯增加，HOMA-IR明顯降低。因此我們認(rèn)為：在胰島素強(qiáng)化治療方案的選擇方面，CSII、MDI或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案均可以根據(jù)實(shí)際情況選擇。

　　五、胰島素強(qiáng)化治療時(shí)的血糖控制目標(biāo)

　　胰島素強(qiáng)化治療血糖控制目標(biāo)遵循2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南的控制目標(biāo)，即空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L(180mg/d1)。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)治療；胰島素劑量的具體調(diào)整方法參考2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南。

　　六、短期胰島素強(qiáng)化治療之后續(xù)治療

　　大量的臨床研究證實(shí)，短期胰島素強(qiáng)化治療可使部分新診斷2型糖尿病患者獲得臨床緩解，緩解期為3~59個(gè)月。因此我們推薦：對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期(如3個(gè)月)隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高，對(duì)空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2h血糖＞10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療，用藥選擇參考2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南。

　　七、短期胰島素強(qiáng)化治療血糖監(jiān)測(cè)方案

　　在胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中，需要密切監(jiān)測(cè)血糖。強(qiáng)化治療階段，血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3d，每天監(jiān)測(cè)5～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖，指導(dǎo)胰島素劑量和方案的調(diào)整。在胰島素強(qiáng)化治療結(jié)束后，僅需要醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)鍛煉即可以維持血糖水平正常的患者，我們推薦前3個(gè)月每月進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，觀察空腹血糖和餐后2h血糖的變化；進(jìn)而每3個(gè)月進(jìn)行1次血糖檢測(cè)。對(duì)于需要口服藥物治療的患者，按照2011年版中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南推薦的方案進(jìn)行。

　　八、新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強(qiáng)化治療的其他注意事項(xiàng)

　　短期胰島素強(qiáng)化治療新診斷2型糖尿病方案適用于成人2型糖尿病患者。糖尿病患者合并急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或重度慢性并發(fā)癥時(shí)，其胰島素治療方案和時(shí)間參照相關(guān)的指南。對(duì)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的患者，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病的患者教育。

　　2012年Chen等研究發(fā)現(xiàn)，短期胰島素強(qiáng)化治療后，新診斷2型糖尿病患者中緩解組(血糖緩解時(shí)間在1年以上者)與非緩解組(血糖緩解時(shí)間不足1年者)相比，其治療前和隨訪階段都表現(xiàn)出更積極的態(tài)度，以及更好的自我管理能力。

　　因此，在新診斷2型糖尿病患者接受短期胰島素強(qiáng)化治療前，臨床醫(yī)生和教育護(hù)士應(yīng)該給患者提供詳細(xì)充分的糖尿病和胰島素應(yīng)用方面的知識(shí)，以及方案結(jié)束后的監(jiān)測(cè)和后續(xù)治療方案的指導(dǎo)，以加強(qiáng)患者對(duì)疾病的信心和管理能力，以期提高短期胰島素強(qiáng)化治療的效果。具體的教育內(nèi)容參考2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南。

　　九、結(jié)語(yǔ)

　　新診斷2型糖尿病患者的起始治療方案與其預(yù)后密切相關(guān)，短期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)于部分血糖較高(空腹血糖＞11.1mmol/L)的新診斷2型糖尿病患者有明顯益處，并已在臨床上較廣泛開(kāi)展。也因?yàn)槿绱耍竟沧R(shí)期望能對(duì)規(guī)范相關(guān)的臨床使用產(chǎn)生積極作用。

　　臨床上仍需要更多的研究來(lái)了解不同治療療程間是否有差異、影響患者緩解率的因素及如何預(yù)測(cè)哪些患者可能獲得緩解等。近年來(lái)，關(guān)于2型糖尿病治療已經(jīng)取得了較大的進(jìn)展，其中基于腸促胰素的2型糖尿病藥物方案已在臨床上應(yīng)用多年，而手術(shù)治療2型糖尿病在各國(guó)較廣泛開(kāi)展。這些臨床治療方式不僅取得了很好的臨床療效，也從多個(gè)角度提示2型糖尿病病情的可逆性，促使我們?cè)谥朴喰略\斷2型糖尿病個(gè)體化治療方案時(shí)考慮在血糖達(dá)標(biāo)之外的更多需求，特別是其臨床緩解的可能性。因此，亟需開(kāi)展更多的臨床研究積累臨床證據(jù)，以指導(dǎo)我們的臨床工作，服務(wù)于廣大的患者。