妊娠期高血糖的管理是目前內分泌科、產科、營養(yǎng)科等臨床科室面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。篩查和診斷對于妊娠期糖尿病(GDM)管理至關重要。其關鍵在于確定一個合理的血糖界值，即發(fā)生圍產期不良母嬰結局的風險閾值。近年來，權威指南對GDM診斷標準不斷更新。2011年，ADA建議采用國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)標準作為GDM診斷標準。同年，我國衛(wèi)生部行業(yè)標準委員會也對此進行了更新，提出對妊娠期高血糖應進行更為嚴格的管理。然而，目前GDM篩查存在執(zhí)行有效率低、管理不規(guī)范、單純飲食控制血糖難以達標后不能及時起始更有效的治療方案等問題。本文針對規(guī)范化診治GDM，提出詳細的管理建議，并強調早期干預對于早獲益不可或缺。

　　一、GDM篩查和診斷中的不足之處

　　1.GDM篩查和有效執(zhí)行率相對較低，對指南篩查方法及診斷標準重視不足

　　一項回顧性橫斷面研究對822名妊娠期婦女的病例及問卷數據進行了分析，旨在評估其對GDM篩查的依從程度。結果顯示，257名(31.3%)至少有一項危險因素，推薦接受GDM篩查；565名(68.7%)無危險因素，未推薦接受GDM篩查。而在推薦接受篩查的人群中，僅79名(30.7%)接受了OGTT，最終7例(2.7%)確診為GDM。該研究結果提示，應重視指南推薦的篩查方法及診斷標準，以便及時發(fā)現GDM患者，盡早干預、及時治療。這是GDM有效管理與治療的源頭。

　　2.選擇性篩查GDM會帶來漏診

　　一項超過9年的研究評估了選擇性篩查對GDM診斷和預后的影響。該研究針對具有以下危險因素的妊娠期婦女：BMI≥25kg/m2者，年齡≥35歲者；有糖尿病家族史者;有GDM病史者和曾生育巨大兒者。共對18775名妊娠人群進行研究。結果顯示，2002～2010年，至少有一項危險因素的人群由51.7%升至61.5%(P<0.001)?？側巳河?5.3%發(fā)生GDM，其中58.5%具有至少一項危險因素。值得關注的是，研究初期，無任何危險因素的人群中，有34.7%在后續(xù)檢查中被診斷為GDM。這些患者隨后接受了治療，但與正常妊娠期婦女相比，依然可能發(fā)生更多GDM相關事件。該研究結果提示，選擇性篩查漏診的GDM患者多達總人群的1/3，且不利于GDM預后。

　　3.GDM迫切需要統(tǒng)一的篩查方法和診斷標準

　　在一項針對GDM項目的問卷調查和采訪評估顯示，無法遵從推薦的篩查方法的原因主要是：GDM危險因素評估無用或缺失；并非所有妊娠期婦女均參加24～28周的妊娠期保健門診；就診時非空腹狀態(tài)；篩查試驗耗費時間且可能需要重復；缺乏篩查試驗的設備和藥品等。該研究呼吁，在制定GDM診斷標準的過程中，應將重心從單一學術層面的討論轉移到全球各地區(qū)的設備差異與診斷標準的可行性上。

　　2011年，ADA建議采用IADPSG標準作為GDM診斷標準，即妊娠期采用75gOGTT，診斷界值為空腹、負荷后1h、2h血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)，其中任何一項血糖值達到或超過，即診斷為GDM。2012～2013年ADA指南中延用這一診斷標準。2011年，ADA診治指南GDM診斷標準的調整，使得妊娠期高血糖發(fā)生率明顯增加。

　　對北京大學第一醫(yī)院產科2005年1月至2009年12月期間分娩的、孕周≥28周且接受規(guī)范GDM篩查和診斷的14593例非孕前糖尿病產婦的病歷資料進行回顧性分析，結果顯示，在舊診斷標準下，妊娠期高血糖發(fā)生率為8.9%，而新診斷標準下妊娠期高血糖發(fā)生率為4.7%。對于新增加的妊娠期高血糖患者，如未及時管理，其圍產期并發(fā)癥也將增加。因此，嚴格按照指南做好規(guī)范的篩查和診斷，對于GDM盡早干預，是刻不容緩的。

　　4.我國規(guī)范強調盡早篩查診斷GDM

　　對GDM不同診斷標準的適宜性進行比較的研究提示，與NGGD標準相比，目前我國采用IADPSG標準是合理的。衛(wèi)生部全國醫(yī)療服務標準委員會在2011年7月公布的《妊娠期糖尿病診斷規(guī)范》中強調，妊娠期首次檢查應進行FPG檢測，對妊娠前漏診的糖尿病患者作出及時診斷。由于我國尚未將HbA1c≥6.5%作為T2DM診斷標準，所以不建議妊娠期將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準。有條件的醫(yī)療機構應在妊娠24～28周及以后進行75gOGTT。

　　基于我國地域特點，各地GDM發(fā)病率存在差異，對于資源落后的地區(qū)可以考慮24周后先進行FPG檢查，若FPG>5.1mmol/L，則直接診斷GDM；若FPG<4.4mmol/L，可暫不行75gOGTT，但僅需對妊娠24周后FPG4.4～5.1mmol/L者行75gOGTT。75gOGTT的診斷界值與ADA推薦的一致。

　　二、GDM管理與治療現狀

　　1.我國權威指南中建議的治療途徑

　　《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》中指出，糖尿病女性患者應在計劃妊娠前即停止使用口服降糖藥物，開始胰島素治療，并提出了妊娠前血糖控制目標。對于GDM患者，在確診GDM后，可先行飲食控制和運動療法，飲食控制3～5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗包括0：00、三餐前30min及三餐后2h血糖水平和相應酮體)，若血糖水平不達標，則可結合妊娠婦女個體對胰島素的敏感性，采取相應治療。目前，飲食治療原則主要使母體血糖控制在正常范圍，以保證母體和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，而后，根據妊娠期女婦體重情況確定每日攝入量，熱量分配應營養(yǎng)合理，碳水化合物占50%～60%，蛋白質占15%～20%，脂肪占25%～30%，提倡少量多餐，低升糖指數(GI)飲食更利于母嬰結局。

　　然而，2012年ADA指南對妊娠期間的血糖控制提出了更嚴格的控制目標，單純飲食控制很難滿足所有患者的治療需求，而飲食控制也給患者帶來諸多不便，容易造成依從性差，且飲食控制后如果出現饑餓性酮癥對妊娠期婦女危害更大。需要進行胰島素治療的患者，及時采用胰島素正規(guī)治療，對降低圍生兒患病率、巨大兒發(fā)生率及控制妊娠期婦女血糖水平均有重要意義。

　　2.有效治療應遵從GDM血糖變化特點

　　正常妊娠期血糖變化為FPG偏低、FPG升高，而GDM孕婦FPG升高更為顯著。對6名正常妊娠期婦女和10例GDM患者在妊娠前后不同時期(妊娠前、妊娠12～14周、妊娠34～36周)行OGTT，以評估妊娠期糖代謝特征。無論是在妊娠早期還是晚期，GDM患者的餐后血糖曲線下面積均較正常妊娠期婦女高。HAPO研究顯示，亞洲GDM餐后高血糖更常見。在胰島功能方面，有研究表明，與南亞及歐洲GDM人群相比，東亞GDM患者胰島功能更差，提示有效治療應遵從GDM血糖變化特點。且監(jiān)測控制PPG比FPG更有利于改善妊娠結局。目前，已有多項研究結果支持這一策略。根據PPG水平調整胰島素治療方案，較FPG而言，更有利于改善血糖控制，減少妊娠不良結局的發(fā)生。且盡早開始使用胰島素治療才是行之有效的方法。

　　三、妊娠期高血糖管理的解決方案和治療方法

　　在藥物治療方面，國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)未批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖。雖然有文獻報告用格列苯脲和二甲雙胍治療妊娠期間高血糖，但遠期安全性未做追蹤觀察，而胰島素是目前已證實的可安全用于妊娠期間血糖管理的藥物。因為胰島素是大分子蛋白，無法通過胎盤，不會對胎兒造成不良影響。

　　而目前大部分患者還依賴于單純的飲食和運動治療，使用胰島素的比例較少，胰島素使用延遲是疏忽病情的進一步發(fā)展，易引起較多的不良妊娠結局。對于需要進行胰島素治療的患者，要力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌，理想的妊娠期間胰島素治療特點應滿足以下幾個要求：(1)有效：應針對妊娠期餐后高血糖的特點；(2)安全：更少發(fā)生低血糖；(3)方便：適合妊娠期飲食不規(guī)律的特點。

　　總之，目前GDM診斷尚無統(tǒng)一標準，需加強規(guī)范化的診療。GDM需及時啟用胰島素治療，早干預、早獲益。