研究表明，糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變具有多平面、長(zhǎng)節(jié)段、鈣化嚴(yán)重、多見(jiàn)慢性完全閉塞病變（CTO）、多累及膝下與踝下小動(dòng)脈等特點(diǎn)。這些特征使得在對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變進(jìn)行腔內(nèi)介入治療時(shí)，在即時(shí)技術(shù)成功率、遠(yuǎn)期血管通暢率方面具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性。近年來(lái)，血管外科與腔內(nèi)介入醫(yī)師們勇于接受挑戰(zhàn)，通過(guò)改變理念、改進(jìn)技術(shù)、改善器材，在糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變的腔內(nèi)介入治療領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。

　　逆行穿刺：順勢(shì)而為

　　由于糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變多見(jiàn)CTO，且鈣化嚴(yán)重，順行開(kāi)通有一定失敗概率。既往面對(duì)此種狀況，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師多利用足背足底動(dòng)脈弓（PPL）技術(shù)（圖1）、前交通動(dòng)脈（ACA）側(cè)支技術(shù)進(jìn)行潰瘍血供區(qū)域的血運(yùn)重建。然而，這僅適用于膝下動(dòng)脈重建，且必須在PPL存在等特定解剖條件下方可實(shí)施；且在通過(guò)及擴(kuò)張時(shí)有可能對(duì)這些重要側(cè)支血管內(nèi)膜造成一定損傷。此時(shí)，逆行穿刺病變遠(yuǎn)端目標(biāo)血管、逆向開(kāi)通閉塞病變便成為唯一選擇。

　　逆行穿刺部位可選擇在病變遠(yuǎn)端正常血管的任意部位，包括股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端、動(dòng)脈、脛腓干、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，甚至足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。逆行穿刺必須在放大路徑圖（road-map）或超聲引導(dǎo)下實(shí)施，再結(jié)合微穿技術(shù)、無(wú)鞘技術(shù)、支撐導(dǎo)管、雙向內(nèi)膜下成形（SAFARI）技術(shù)、球囊內(nèi)壓迫止血技術(shù)的應(yīng)用，方可保證良好的技術(shù)成功率。

　　腔內(nèi)減容：應(yīng)運(yùn)而生

　　糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變多見(jiàn)于長(zhǎng)段完全閉塞病變，這些病變一般由近端纖維帽、遠(yuǎn)端纖維帽、纖維帽之間的休眠血管以及其中的陳舊性血栓組成。

　　既往下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療多借助球囊擴(kuò)張、支架輔助來(lái)開(kāi)通病變血管，但傳統(tǒng)的腔內(nèi)介入治療方法并不能有效去除血管內(nèi)膜斑塊和腔內(nèi)陳舊性血栓組織，往往需要長(zhǎng)段的血管內(nèi)支架甚至跨關(guān)節(jié)支架，將這些血管內(nèi)膜斑塊和腔內(nèi)陳舊性血栓組織貼附于血管壁上。

　　盡管近年來(lái)各種激光雕刻自膨式金屬裸支架取得了很大進(jìn)步，但并不能完全杜絕支架斷裂、支架內(nèi)再狹窄與再閉塞的發(fā)生。即使使用帶肝素涂層的覆膜支架，支架兩端也容易出現(xiàn)再狹窄、同時(shí)合并膝下流出道病變導(dǎo)致的血流緩慢與血栓形成、覆蓋側(cè)支血管導(dǎo)致一旦閉塞即面臨截肢的災(zāi)難性后果，這些原因也限制了其在糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變中的應(yīng)用價(jià)值。由此，血管腔內(nèi)減容理念應(yīng)運(yùn)而生。

　　血管腔內(nèi)減容包括經(jīng)皮血管腔內(nèi)斑塊切除裝置、慢性血栓抽吸裝置、血管腔內(nèi)噴射性溶栓技術(shù)的應(yīng)用等。這些技術(shù)減少了病變血管腔內(nèi)堵塞組織，同時(shí)減少了血管內(nèi)支架的使用，從而提高了糖尿病下肢動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療的通暢率。

　　藥物器具：第二個(gè)“春天”

　　下肢動(dòng)脈路徑長(zhǎng)、口徑細(xì)、走行扭曲、穿過(guò)關(guān)節(jié)、受到全身最強(qiáng)壯肌肉的外力作用，這些使得下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率成為臨床的“阿喀琉斯之踵”。有數(shù)據(jù)顯示，單純球囊擴(kuò)張（PTA）治療的12個(gè)月再狹窄率可達(dá)90%，使用補(bǔ)救性支架可使再狹窄率減少到35%。而糖尿病合并下肢動(dòng)脈閉塞往往病變更長(zhǎng)、程度更嚴(yán)重，無(wú)疑是雪上加霜。因禍得福，接受糖尿病下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療的患者大都是重癥肢體缺血導(dǎo)致的糖尿病足患者，這些患者在血管出現(xiàn)再狹窄前足部感染已得到控制，創(chuàng)面已經(jīng)愈合，即使出現(xiàn)再狹窄，也可完全無(wú)癥狀。即便如此，追求良好的遠(yuǎn)期通暢率依然是血管外科醫(yī)師們努力的目標(biāo)。

　　近年來(lái)通過(guò)臨床試驗(yàn)，各種藥物涂層球囊（DCB）不斷面世。其中最具代表性的藥物涂層球囊是紫杉醇藥物涂層球囊。球囊表面帶有紫杉醇藥物涂層（通常含量為3g/mm2），在用球囊擴(kuò)張病變時(shí)，紫杉醇藥物被快速均勻地?cái)D壓釋放，滲透進(jìn)入血管壁，選擇性抑制平滑肌細(xì)胞增殖，阻斷早期的增生啟動(dòng)因素，從而降低再狹窄發(fā)生。最新臨床研究結(jié)果表明，通過(guò)使用藥物涂層球囊，單純球囊擴(kuò)張的12個(gè)月通暢率可高達(dá)76.1%，靶血管再干預(yù)率（TLR）僅12.2%。

　　如果說(shuō)下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療的開(kāi)通技術(shù)和下肢專用長(zhǎng)球囊的出現(xiàn)是介入治療的第一個(gè)春天，那么藥物器具的廣泛應(yīng)用將給糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)介入治療帶來(lái)第二個(gè)春天。