糖尿病足創(chuàng)面有時因感染較重、組織破壞廣泛以及伴有肌腱及骨組織的外露，單純換藥難以使創(chuàng)面在短期內(nèi)愈合。因此，及時有效的清創(chuàng)對促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合十分必要，手術(shù)清創(chuàng)過程中對壞死組織的識別清除，以及對健康組織的保留和保護(hù)是決定清創(chuàng)效果的關(guān)鍵因素。

　　清創(chuàng)的概念：內(nèi)涵和外延

　　清創(chuàng)的概念有廣義和狹義之分。

　　狹義的清創(chuàng)術(shù)即指傳統(tǒng)的清洗、消毒污染創(chuàng)面，清除異物，用手術(shù)刀和手術(shù)剪切除壞死組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng)面，從而有利于創(chuàng)面愈合。

　　隨著濕性愈合理論以及一些選擇性、柔性損傷的機(jī)械和器械以及生物工程技術(shù)的誕生，清創(chuàng)術(shù)的概念得到廣泛外延。廣義上，一切去除細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷的方法都具有清創(chuàng)的作用。

　　手術(shù)清創(chuàng)的意義和目的

　　手術(shù)清創(chuàng)是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)，徹底清創(chuàng)是防止創(chuàng)面感染的重要措施。通過合理、有效的清創(chuàng)，可以起到以下幾方面作用：

　?、購氐椎厍宄龎乃澜M織以減少新生組織生長的障礙，為其快速生長留出空間；

　?、诳梢詼p輕在部分嚴(yán)重感染的情況下，組織間炎癥水腫的高張力狀態(tài)；

　?、弁ㄟ^徹底的清創(chuàng)，可以徹底開放膿腔，有利于膿液及壞死組織充分引流；

　?、軠p輕細(xì)菌負(fù)荷對于有效控制感染至關(guān)重要；

　　⑤減少壞死組織分解及降解過程中毒素吸收，對改善患者機(jī)能狀態(tài)至關(guān)重要。

　　手術(shù)清創(chuàng)的時機(jī)

　　任何存在感染、壞死組織的創(chuàng)面都需要進(jìn)行有效清創(chuàng)。

　　清創(chuàng)后創(chuàng)面生長的效果與清創(chuàng)的時機(jī)、方法及手段密切相關(guān)。盡管所有的壞死組織都適合采取外科清創(chuàng)，但是清創(chuàng)術(shù)中對于壞死組織的辨識能力、對影響創(chuàng)面愈合因素的辨識和處理能力、對清創(chuàng)后創(chuàng)面生長趨勢的預(yù)判能力，都將直接影響清創(chuàng)效果，造成清創(chuàng)后結(jié)局千差萬別。

　　對于糖尿病合并下肢血管病變形成的足潰瘍，潰瘍周圍會存在組織缺血、缺氧狀態(tài)，并多數(shù)伴有微循環(huán)障礙，從而使創(chuàng)面自我修復(fù)能力嚴(yán)重降低。手術(shù)銳性清創(chuàng)會帶來新的創(chuàng)面形成，此過程中因創(chuàng)傷和出血會啟動凝血機(jī)制，從而使微血管內(nèi)血栓形成，這往往會進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，引發(fā)新的組織壞死。這也是清創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)更大范圍組織壞死的根本原因。在這種情況下，柔性損傷的清創(chuàng)技術(shù)可能是更適合的選擇?；蛘呖梢栽诔浞指纳葡轮┖螅⑶胰毖M織充分度過了再灌注損傷期后，再實施手術(shù)清創(chuàng)，以更好地達(dá)到預(yù)期效果。

　　手術(shù)清創(chuàng)過程中組織的保留和保護(hù)

　　手術(shù)清創(chuàng)的根本目的是修復(fù)，所以其施行應(yīng)基于修復(fù)目的展開。修復(fù)是為了功能、外形的保留和使用，這就必然涉及到切口的設(shè)計、組織的愛護(hù)和保留、間生態(tài)組織的取舍以及殘余組織在后期修復(fù)過程中是否可被利用（是否可以設(shè)計預(yù)留皮瓣）等一系列的具體技術(shù)問題。

　　要最大程度地保留功能，就要最大程度地保留和保護(hù)組織，因此要求醫(yī)生在手術(shù)清創(chuàng)過程中盡可能避免鉗夾、壓迫希望留存的組織。

　　如果手術(shù)當(dāng)時不能很好地辨別組織的遠(yuǎn)期活性，可經(jīng)過一定適當(dāng)時間的等待。圖1~4展示了初期清創(chuàng)后，對間生態(tài)組織進(jìn)行了保留和保護(hù)，逐步分次清除繼續(xù)漸進(jìn)性壞死的組織，等待創(chuàng)面周圍組織遠(yuǎn)期活性穩(wěn)定進(jìn)行決定性修復(fù)治療時，利用第1、2趾趾腹殘留的健康組織，設(shè)計去骨皮瓣修復(fù)足背缺損創(chuàng)面的過程。

　　選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方法需根據(jù)患者全身情況、局部血液供應(yīng)、影響創(chuàng)面愈合的因素、患者主觀意愿、清創(chuàng)方法的優(yōu)缺點及其作用特點等綜合考慮。根據(jù)組織活力，分階段有序地使用聯(lián)合清創(chuàng)，有利于更好地對健康組織進(jìn)行保留和保護(hù)。