我們知道，神經(jīng)電生理檢查是周圍神經(jīng)病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）重要的輔助檢查手段。對(duì)一個(gè)糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查，當(dāng)神經(jīng)電生理檢查（NCV）結(jié)果正常，我們有多大把握向患者保證目前尚未發(fā)生DPN事件？在這個(gè)篩查方法下，是否有漏網(wǎng)之魚(yú)？

　　要想弄清這個(gè)問(wèn)題

　　先快速?gòu)?fù)習(xí)神經(jīng)纖維必備知識(shí)

　　哺乳動(dòng)物的周圍神經(jīng)纖維分為A、B、C三類，其中A類纖維再分為αβγδ四種亞類。A、B類神經(jīng)纖維有髓鞘，C類纖維無(wú)髓鞘，從A至C纖維直徑逐漸減小，神經(jīng)傳導(dǎo)速度逐漸減慢。

　　（1）Aα纖維是最粗的一類神經(jīng)纖維，介導(dǎo)軀體運(yùn)動(dòng)和本體感覺(jué)；

　?。?）Aβ纖維次之，傳導(dǎo)觸-壓覺(jué)；Aγ纖維支配梭內(nèi)??；B纖維是自主神經(jīng)節(jié)前纖維；

　?。?）Aδ纖維和C纖維是一對(duì)好基友，Aδ纖維傳導(dǎo)痛覺(jué)、冷感覺(jué)，C纖維則傳導(dǎo)痛覺(jué)和溫感覺(jué)，除感覺(jué)纖維之外，這兩類纖維當(dāng)中還包含了自主神經(jīng)纖維成分，調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能活動(dòng)如心率、血壓、泌汗、胃腸道功能等等。

　　在這之中，糖尿病容易累及的周圍神經(jīng)是這對(duì)好基友Aδ纖維和C纖維[1-2]。我們?cè)賮?lái)回顧一下：

　　這給了我們兩點(diǎn)啟示：（1）DPN早期以小纖維神經(jīng)病變?yōu)橹?；?）感覺(jué)功能比運(yùn)動(dòng)功能更易受累。另外，糖尿病周圍神經(jīng)病變也不像我們?cè)?jīng)想的屬于糖尿病晚期并發(fā)癥，在糖尿病早期甚至糖耐量異常IGT階段就已經(jīng)發(fā)生，而且糖尿病早期周圍神經(jīng)病變以小纖維為主。正如C.J.Sumner[3]等指出，早期糖尿病患者42.3%累及小感覺(jué)纖維神經(jīng)，但僅15.3%有大纖維神經(jīng)損害。接著我們來(lái)看神經(jīng)電生理檢查。

　　神經(jīng)電生理檢查

　　明確一點(diǎn)我們所說(shuō)的神經(jīng)電生理檢查指的是常用的篩查即神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查NCS、F波和H反射，特殊的如定量感覺(jué)檢查（QST）、皮膚交感反應(yīng)SSR對(duì)小纖維神經(jīng)病變篩查有意義，下文將提到。

　　1.神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查（NCS）：通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。常規(guī)記錄的項(xiàng)目除傳導(dǎo)速度外，還包括感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)包括感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)。傳導(dǎo)速度主要反映髓鞘的功能，而SNAP和CMAP主要反映軸索功能。傳導(dǎo)功能檢測(cè)的是最快傳導(dǎo)的纖維，即A類α纖維。而Aδ纖維和C纖維直徑小，速度慢，NCV不能反應(yīng)出它倆的問(wèn)題。

　　2.F波和H反射：提示近端神經(jīng)纖維即神經(jīng)根的異常，也反映大纖維神經(jīng)的情況。

　　另外體感誘發(fā)電位（SEP）和肌電圖不常用于篩查。肌電圖因?yàn)殛?yáng)性率不高，而且存在肌電圖陽(yáng)性的患者，往往伴有神經(jīng)傳導(dǎo)的異常，不必要重復(fù)篩查。

　　綜上，糖尿病最常累及的神經(jīng)纖維是Aδ纖維和C纖維，但我們通過(guò)神經(jīng)電生理檢測(cè)的是大纖維Aα功能，這也造成了DPN臨床檢出率偏低[4]。16年ADA糖尿病指南也指出（IA推薦）[5]：若神經(jīng)的傳導(dǎo)功能檢測(cè)正常，則需檢測(cè)是否為小纖維性神經(jīng)病。

　　小纖維病變檢查

　　為了彌補(bǔ)神經(jīng)電生理檢查對(duì)小纖維神經(jīng)敏感性不足的缺陷，常用的一些檢查有：

　　1.皮膚神經(jīng)活檢術(shù)：因其可反映表皮內(nèi)神經(jīng)纖維的數(shù)目及形態(tài)，且有較高的靈敏度及特異度，是小纖維神經(jīng)病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　用PGP9.5染色后的皮膚活檢標(biāo)本，（正常人皮膚樣本）可以看到正常的表皮神經(jīng)纖維，（糖尿病患者皮膚樣本），表皮神經(jīng)纖維缺失，僅殘留少量真皮神經(jīng)纖維。[6]

　　2.定量感覺(jué)檢查（QST）：包括定量溫度覺(jué)檢查(QTT)、定量振動(dòng)覺(jué)檢查(QVT)和感覺(jué)趨勢(shì)閾值(CPTS）。QVT主要檢測(cè)振動(dòng)覺(jué)的閾值，主要反映Ab類大有髓纖維的功能，定量溫度覺(jué)檢查(QTT)和感覺(jué)趨勢(shì)閾值(CPTS）反應(yīng)小纖維神經(jīng)功能。缺點(diǎn)是受主觀感受影響、無(wú)定位功能。

　　3.角膜共聚焦顯微鏡（CCM）：角膜是人體神經(jīng)分布最豐富的組織之一,主要由無(wú)髓鞘的細(xì)小神經(jīng)纖維組成。對(duì)糖尿病患者角膜神經(jīng)采用CCM檢查進(jìn)行量化分析能準(zhǔn)確反映周圍神經(jīng)損傷程度。

　　4.皮膚交感反應(yīng)SSR：檢測(cè)交感神經(jīng)節(jié)后無(wú)髓C類小纖維，可作為自主神經(jīng)病變?cè)缙诤Y查。

　　臨床上可以結(jié)合神經(jīng)電生理檢查以及小纖維病變檢查手段提高DPN檢出率。比如王曉丹等[7]證實(shí)聯(lián)合采用QST和SSR檢測(cè)DPN，明顯提高篩查的靈敏度和特異度。

　　臨床小結(jié)

　　臨床常規(guī)使用的神經(jīng)電生理檢查（神經(jīng)傳導(dǎo)、F波、H波）只能反映有髓鞘大纖維神經(jīng)的功能狀態(tài)，而對(duì)小有髓神經(jīng)纖維和無(wú)髓神經(jīng)纖維的病變敏感性差。而糖尿病周圍神經(jīng)病早期以末梢神經(jīng)和小纖維神經(jīng)病變?yōu)橹?，此時(shí)NCV檢查結(jié)果可能仍在正常范圍內(nèi)，導(dǎo)致部分臨床有明顯末梢神經(jīng)病變癥狀的患者漏診。

　　臨床上有很多DPN篩查的方法，NCS因敏感度特異度高，檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定，作為DPN常用的輔助檢查手段，有助于明確神經(jīng)受累的范圍和程度，也可早期篩查出無(wú)臨床癥狀的DPN患者。但是對(duì)于以痛覺(jué)異常和植物神經(jīng)癥狀為主的患者,在病程早期,常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定往往不一定有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

　　一個(gè)神經(jīng)電生理檢查正常的患者并不能排除DPN，對(duì)于以痛覺(jué)、植物神經(jīng)癥狀為主訴的患者可以進(jìn)一步行小纖維檢查證實(shí)周圍神經(jīng)病變的存在。