我國食管癌病例數(shù)約占全球50%，而食管手術是目前創(chuàng)傷最大、風險最高的外科手術之一。如何減少圍術期并發(fā)癥，提高患者遠期生存率是我國食管癌外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。

日前，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科陳海泉教授團隊發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，該院胸外科食管癌手術患者術后5年生存率高達63%，其中無淋巴結轉移的患者5年生存率更是達到73%，遠高于國內外前沿水平。

據(jù)介紹，經(jīng)多項國內外首創(chuàng)、原創(chuàng)研究，該院胸外科優(yōu)化食管癌診療技術，確保食管癌的手術安全性，顯著提升了食管癌患者的生存質量和長期生存，推出食管癌治療“上海方案”。系列研究成果在《外科學年鑒》《美國醫(yī)學會雜志·外科學》等國際權威期刊發(fā)表。

這份“上海方案”到底有哪些亮點？請隨小編一起來看看吧！

亮點一：“右胸入路”效果更佳，5年生存提高10%以上

在食管癌手術中，在胸壁建立“通道”是接近深藏胸腔的食管的首個步驟。在傳統(tǒng)食管癌手術中，在患者左胸建立“通道”的“左胸入路”術式由于僅需一個切口且操作相對便捷，因而被開展普遍；相比之下，“右胸入路”術式（IvorLewis術式）通常需要在右胸和上腹部開兩個手術切口，不少醫(yī)生有“切口多，手術風險大”的顧慮。

然而從解剖學位置來看，相較于“右胸”手術，“左胸”手術由于胸腔上縱隔淋巴結清掃困難而清掃范圍不足，極易給患者后續(xù)復發(fā)、轉移埋下“禍根”。兩種手術“入路”方式各有優(yōu)勢，究竟哪種手術方式更好？長期在醫(yī)學界存在諸多爭議。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學科綜合診治團隊首席專家、胸外科主任陳海泉教授團隊在2010年開展了一項納入300例中下段食管癌患者的研究證實，在食管癌手術中“右胸入路”手術更有優(yōu)勢。在這項研究中，陳海泉教授團隊對隨機入組的150例“右胸入路”手術患者和150例“左胸入路”手術長期追蹤隨訪。最終數(shù)據(jù)顯示，右胸組3年的總生存率和5年的總生存率分別為74%、63%，而左胸組分別為60%和53%，相差達10%以上。

陳海泉教授表示，“右胸入路”手術患者明顯的生存獲益在于淋巴結清掃的范圍方面更加徹底全面，即淋巴結清掃的獲益遠大于切口少的獲益。該項研究也給了食管癌領域長期以來爭議的問題給了一個明確的答案：右胸入路術式是治療胸內中下段食管癌的最佳術式。

亮點二：三野淋巴結清掃效果與兩野相當，證實兩野清掃最合理

另一個食管癌手術存在的問題是，范圍輻射更大的頸胸腹三野淋巴結清掃能否獲得更高的生存率？對此，陳海泉教授團隊率先開展了“胸腹兩野對比頸胸腹三野淋巴結清掃治療胸內中下段食管癌”的研究，于2013年3月至2016年11月，共計入組400例患者。

初步結果證實頸部淋巴結轉移率為21.5%，通過三野范圍淋巴結清掃切除發(fā)現(xiàn)更多潛在轉移的淋巴結，提供更加準確的疾病分期，但是和徹底的胸腹兩野淋巴結清掃相比，并沒有增加手術風險，但也沒有明顯改善患者的生存。

這一研究結果也為食管癌患者避免手術創(chuàng)傷提供了有力依據(jù)，也證明了胸腹兩野范圍淋巴結清掃是食管癌患者“最合理”的淋巴結清掃范圍。

亮點三：術前評估淋巴結轉移，用PET/CT“沒必要”

由于食管癌頸部淋巴結轉移比較常見，而淋巴結轉移狀態(tài)決定著治療決策的制定，那么能否在術前準確判斷食管癌的淋巴結轉移狀態(tài)呢？

2018年6月至11月，陳海泉教授牽頭國內四家醫(yī)療中心開展了關于“PET/CT評估食管癌頸部淋巴結轉移價值”的前瞻臨床研究，共計入組110例患者。所有患者術前行了PET/CT檢查來評估頸部淋巴結轉移狀態(tài)，手術行徹底的頸胸腹三野淋巴結清掃，依據(jù)術后的病理結果，評估PET/CT在診斷食管癌頸部淋巴結轉移的準確性。

結果發(fā)現(xiàn)，PET/CT診斷頸部淋巴結轉移的特異度較高，但靈敏度較低，因而價值有限，而且相關檢查費用較高，往往會“事倍功半”。

亮點四：國內首次闡明早期食管鱗癌淋巴結轉移規(guī)律

我國食管癌病理特征呈現(xiàn)出獨特特性，90%的食管癌為鱗癌，且50%以上的食管癌患者在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結轉移，且涉及到多區(qū)域部位。而是否存在淋巴結轉移是影響食管癌患者治療效果的關鍵因素，如無淋巴結轉移的食管癌手術患者的5年生存率要比有淋巴結轉移的手術患者高10%以上。因此，探明食管癌淋巴結轉移特點對于臨床制定診療方案具有重要價值。

陳海泉教授團隊通過對國內外最大樣本量的中國人群食管鱗癌的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，食管癌不同區(qū)域淋巴結轉移的發(fā)生率有顯著差異。該項研究納入1361例食管鱗癌患者，分析數(shù)據(jù)顯示，38%的食管鱗癌患者的淋巴結轉移集中于胸腔，29%的食管鱗癌患者淋巴結轉移集中于腹腔；與既往認識不同，上縱隔范圍內淋巴結也是食管鱗癌淋巴結轉移的“高發(fā)地”，超過18%的患者發(fā)生該區(qū)域的淋巴結轉移。

“在既往的食管癌手術中，淋巴結清掃范圍單純依賴于術中病理，而忽略了食管癌淋巴結轉移的特性，進而存在隱患遺漏的可能，增加術后復發(fā)風險，”陳海泉教授表示，“本項研究首次以詳實的數(shù)據(jù)闡明食管外科手術需要進行‘包含上縱隔范圍在內的徹底兩野淋巴結清掃’，也為食管癌手術的規(guī)范開展提供了‘上海標準’。”

亮點五：明確食管手術吻合“最短路徑”，降低并發(fā)癥風險

在食管癌切除后，需將食管殘端“接起來”（即吻合重建），但由于食管本身構造和處于胸腔的特殊位置，導致手術難度極大；此外，術后并發(fā)癥“食管瘺”的風險更是讓諸多食管癌患者聞之色變。

能否縮短食管吻合的路徑，來降低食管癌手術過程中可能產(chǎn)生的風險？陳海泉教授團隊通過比較60例食管癌患者的吻合方式差異，探索胸骨后和食管床兩種手術吻合路徑的特點，發(fā)現(xiàn)胸骨后吻合重建方式是目前最短的路徑。

“該研究提示，縮短吻合路徑將顯著降低并發(fā)癥，避免患者術后承受的痛苦，”陳海泉教授表示，“在此基礎上，我們希望能夠進一步改良吻合技術，確保將并發(fā)癥發(fā)生風險降至更低。”

隨即，陳海泉教授團隊還對食管癌的吻合技術進行優(yōu)化：通過制作“管狀”胃、擴大隧道、固定吻合等一系列措施降低張力、改善血供，減少吻合口瘺的發(fā)生，從而進一步降低了食管手術的風險，提升手術安全性。以腫瘤醫(yī)院食管癌手術數(shù)據(jù)為例，該院胸外科年完成食管癌手術約700例，術后總體并發(fā)癥的發(fā)生率僅為29%，其中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率僅為4%，遠低于國內外統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

最后，總結食管癌“上海方案”亮點，包括以下5點：

“右胸入路”效果更佳，5年生存提高10%以上；

三野淋巴結清掃效果與兩野相當，證實兩野清掃最合理；

術前評估淋巴結轉移，用PET/CT“沒必要”；

國內首次闡明早期食管鱗癌淋巴結轉移規(guī)律，食管外科手術需要進行包含上縱隔范圍在內的徹底兩野淋巴結清掃；

明確胸骨后吻合重建是食管手術“最短路徑”，降低并發(fā)癥風險。