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抗腫瘤治療引起的心臟毒性如何處理

摘要:如果患者在抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)左心功能障礙,應(yīng)立即采取常規(guī)的抗心力衰竭治療,與心內(nèi)科之間開展會診,并根據(jù)患者情況酌情使用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等藥物進行治療。

抗腫瘤治療常常會引起心臟功能損害,較輕的癥狀可能會慢慢恢復(fù),但是較重的癥狀會導(dǎo)致抗腫瘤治療停止,甚至造成不可逆的心臟功能損害。

化療藥物引起的心臟毒性通常分為兩種:不可逆的心臟損害(I型)和可逆性的心臟功能障礙(II型)。最常見的的心臟功能障礙是:左室功能不全(LVD)和心力衰竭

引起心臟功能損害的化療藥物

蒽環(huán)類及細胞毒類抗腫瘤藥物

蒽環(huán)類及細胞毒性抗腫瘤藥物蒽環(huán)類藥物是一種廣譜的抗腫瘤藥物,該藥引起的心臟毒性分為急性、早發(fā)性慢性進展型和遲發(fā)性慢性進展型三種。

急性心臟毒性發(fā)生率<1%,表現(xiàn)為輸注蒽環(huán)類藥物后患者立即出現(xiàn)心肌收縮力急性短暫的下降,通常是可逆的;

早發(fā)性慢性進展型的發(fā)生率為1.6%~2.1%,通常發(fā)生在治療期間或治療后第一年內(nèi);

遲發(fā)性慢性進展型一般發(fā)生在治療結(jié)束1年之后,發(fā)生率約為1.6%~5%。

蒽環(huán)類藥物引起心臟毒性的危險因素包括累積劑量、靜脈推注給藥、高的單一劑量、既往放療病史等。

蒽環(huán)類藥物的心臟毒性隨累積劑量增加而增加。

研究表明,多柔比星誘發(fā)心力衰竭在400mg/m2的發(fā)生率為3%~5%,550mg/m2時為7%~26%,700mg/m2時為18%~48%。

ADM的最大累積劑量為550mg/m2,放射治療或合并用藥者<350~400mg/m2。

表阿霉素為900~1000mg/m2,用過阿霉素者<800mg/m2;吡柔比星為950mg/m2;柔紅霉素為550mg/m2;米托蒽醌為160mg/m2,用過阿霉素等藥物者<120mg/m2。

含蒽環(huán)類藥物應(yīng)用后如果LVEF下降至<50%,意味著需要在3周后進行評估。如果證實心功能障礙,則需在化療的同時考慮進行LVD治療,以及后續(xù)頻繁的臨床和超聲心動圖檢查。若LVEF下降至<40%則停止化療,討論改變治療方案并治療LVD。

抗代謝藥物

氟尿嘧啶引起的心臟毒性僅次于蒽環(huán)類藥物,但其心臟毒性的臨床特征和發(fā)病機制與蒽環(huán)類藥物不同。

5-FU引起的癥狀性心臟毒性發(fā)生率為0%~20%,卡培他濱則為3%~35%。FU推注心臟毒性的發(fā)生率為1.6%~3.0%,持續(xù)滴注為2.5%~12.5%。

主要表現(xiàn):急性冠脈綜合征是最常見的5-FU心臟毒性,高達19%的患者在接受5-FU后出現(xiàn),其他常見癥狀包括心悸、血壓改變、心肌梗死,少見的可出現(xiàn)心肌炎、充血性心力衰竭、心源性休克或猝死等。

烷化劑

在應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療的患者中7%~28%的病人會出現(xiàn)左室功能障礙,另外還有報道有部分患者還會出現(xiàn)心包積液和心肌炎,環(huán)磷酰胺的心臟毒性具有計量依賴性(≥150mg/kg和1.5g/m2/天),另外一種烷化劑異環(huán)磷酰胺也可以誘發(fā)心力衰竭1-2。

微管聚合抑制劑

紫杉醇和多西紫杉醇是廣泛應(yīng)用的抗腫瘤藥物,根據(jù)回顧性分析,該類藥物心臟毒性的發(fā)生率比較低,在國際乳腺癌研究小組實驗中,多西他賽+環(huán)磷酰胺+阿霉素化療組心臟毒性發(fā)生率為1.6%,氟尿嘧啶聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案組發(fā)生率為0.7%。

單克隆抗體和靶向藥物

曲妥珠單抗誘發(fā)的心臟毒性事件,盡管癥狀大多比較輕微,但在臨床實踐中卻很常見,發(fā)生率約為2.6%~16%。主要包括無癥狀性的左室射血分數(shù)降低、心動過速、胸痛及充血性心力衰竭等。

曲妥珠單抗引起心臟毒性的高危因素有:高齡、同時或曾接受過蒽環(huán)類化療、既往有心臟病病史、高血壓和治療前低LVEF3。

處理措施

如果患者在抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)左心功能障礙,應(yīng)立即采取常規(guī)的抗心力衰竭治療,與心內(nèi)科之間開展會診,并根據(jù)患者情況酌情使用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等藥物進行治療。

對于使用蒽環(huán)類具有心臟毒性高危因素的患者可以使用右丙亞胺(美國《ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南》中明確指出,右丙亞胺對接受蒽環(huán)類藥物化療的患者具有心臟保護作用);

臨床上還有一些保護心臟、減輕心臟毒性的藥物,如曲美他嗪、左卡尼汀等,其他的心臟保護劑包括輔酶Q10、N-乙酰半胱氨酸等,或許此類也具有一定的心臟保護效果,但目前還沒有循證醫(yī)學(xué)的支持。

因此,所有患者在接受治療前、治療中和治療后應(yīng)進行全面的心臟評估,包括進行ECG、超聲心動圖、心肌酶等檢查。

特別是高血壓、心臟疾病的老年患者,本身出現(xiàn)慢性心功能損傷的風(fēng)險較高,在使用抗腫瘤藥物治療時,除了對患者心臟功能進行嚴密評估和監(jiān)測外,還應(yīng)與心臟超聲科、心血管內(nèi)科等學(xué)科協(xié)作,才能有效預(yù)防抗腫瘤藥物誘導(dǎo)的心功能損害。

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