一：管理血壓

　　腦出血的病變部位多在腦本質(zhì)內(nèi)的穿支小動(dòng)脈（豆紋、豆丘）。由于長期的高血壓使腦內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張，形成微動(dòng)脈瘤或小動(dòng)脈管壁的纖維樣壞死，所以當(dāng)血壓急驟升高時(shí)易造成小動(dòng)脈破裂而出血。長期高血壓致小動(dòng)脈內(nèi)膜受損、脂質(zhì)沉積、平滑肌層變性壞死，在壓力和血流急驟變化時(shí)，一處小動(dòng)脈出血可造成嚴(yán)重的血管反應(yīng)出現(xiàn)周圍多處出血融合，形成血腫或出血的散在分布。應(yīng)將血壓控制在180/100mmHg以下，不應(yīng)太低，否則會(huì)造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果。

　　最常見的出血部位是內(nèi)囊，病人表現(xiàn)昏迷、嗜睡或清醒，除血壓明顯升高外，出現(xiàn)典型的三偏癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。出血量大并破入腦室者昏迷加深，出現(xiàn)腦水腫、腦疝，病情危重，預(yù)后極差。

　　二：管理腦壓

　　腦水腫是腦出血的主要并發(fā)病，也是致命因素之一。脫水治療一般許多于15天。對(duì)于出血量大于50～70ml、年齡70歲以下的病人，手術(shù)清除血腫或局部鉆孔抽吸治療也是積極可行的措施。立體定向引流一般在3天后注射尿激酶。

　　三：處理并發(fā)病

　　腦出血后由于植物神經(jīng)中樞受損，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂，可引起肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種臨床并發(fā)病，加之病人多數(shù)有高血壓及糖尿病、冠心病等慢性病史，從而很容易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。

　　我們?cè)谂R床上常常遇到的腦出血并發(fā)病及其處理原則如下：

　　發(fā)熱：

　　腦出血病人可出現(xiàn)發(fā)熱，主要有以下這種情況：

　?。?）感染性發(fā)熱：主要由肺部感染造成。伴有意識(shí)障礙、吞咽困難、言語障礙以及異?？人缘牟∪耍瑖I吐或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。除此以外，肺部感染還可源于機(jī)械輔助呼吸措施不當(dāng)引起的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質(zhì)激素引起的二重感染以及長時(shí)間住院引發(fā)的交叉感染等。

　　防治呼吸道感染的主要措施如下：

　　①病人白晝盡量抬高床頭30度，進(jìn)食時(shí)則為90度。鼓勵(lì)病人常?？人耘c深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識(shí)障礙者應(yīng)取側(cè)臥位并將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分泌物的排出。對(duì)昏迷嘔吐病人，嘔吐后應(yīng)將口腔內(nèi)異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。

　?、跒榉乐贡秋曪嬍撤戳?，鼻飼速度不應(yīng)過快，并須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30度持續(xù)2小時(shí)，短時(shí)間內(nèi)盡可能不吸痰，以防造成嘔吐。在出現(xiàn)胃液反流時(shí)，可適當(dāng)減少每日鼻飼量，嚴(yán)重者暫勿進(jìn)食。拔管時(shí)要注入少量氣體，免得管頭食物在抽出時(shí)落入氣管。

　?、奂訌?qiáng)呼吸道護(hù)理，意識(shí)障礙不能進(jìn)食者必需加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2～3小時(shí)翻身拍背一次。更應(yīng)重視吸痰問題，并發(fā)肺炎病人痰多假使不能徹底吸出，即便使用大量抗菌素，亦不能令肺炎得到滿意控制。

　?、車?yán)重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，并且意識(shí)障礙在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)，經(jīng)藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內(nèi)給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的粘膜損傷。

　?、莘e極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早期恢復(fù)意識(shí)，以利肺部感染早期控制。

　?、奕缫呀?jīng)有肺部感染，則必需應(yīng)用大量廣譜抗菌素治療。腦出血并發(fā)呼吸道感染多為醫(yī)院內(nèi)病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%～60%），如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌等，葡萄球菌約占10%，肺炎球菌較少見（5%）。對(duì)革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥為：氨基糖苷類+半合成青霉素（廣譜）或頭孢菌素類；依克沙+羧氨芐青霉素；丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗菌素。

（實(shí)習(xí)編輯：張清梅）