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關于肺癌靶向用藥的幾點共識

摘要:治療前應檢測EGFR突變型肺癌的BIM以判斷是否出現(xiàn)原發(fā)性耐藥。

 2013年的時候CSCO曾發(fā)表過關于非小細胞肺癌靶向藥耐藥后的共識,直到2015年作出了一些更新,沿用到現(xiàn)在。


共識一:治療前應檢測EGFR突變型肺癌的BIM以判斷是否出現(xiàn)原發(fā)性耐藥。
 
BIM全名為BCL-like11,是BCL-2蛋白家族成員,是活性最強的促凋亡蛋白之一。EGFR-TKI如吉非替尼和厄洛替尼需通過BIM的上調(diào)才能引起帶有EGFR突變的肺癌細胞的凋亡。而BIM缺失多態(tài)性會導致導致癌癥病人對EGFR-TKI的原發(fā)耐藥或削弱TKI的臨床療效。有報導中國患者的BIMdel多態(tài)性攜帶率為12.3%(75/608),EGFR突變患者的攜帶率為18.4%(26/141)。
 
廣東省肺癌研究所吳一龍團隊檢測了169例肺癌患者的BIM基因,也發(fā)現(xiàn)24.3%(41/169)的患者存在BIM缺失多態(tài)性。Ng等研究BIMdel多態(tài)性和TKI治療反應相關性,結果顯示,BIM缺失多態(tài)性的EGFR突變型肺癌患者vs野生型患者,無進展生存期為6.6個月vs11.9個月。BIM多態(tài)性是非小細胞肺癌使用EGFR-TKI的療效預測因子。

共識二:對EGFRTKI耐藥的突變型肺癌,建議再活檢
 
EGFR-TKI耐藥大致分為4類,包括:
 
①出現(xiàn)耐藥突變,如T790M突變。50%的耐藥機制是EGFR20號外顯子第790位點上的蘇氨酸為蛋氨酸所取代(T790M)。
 
②旁路激活,如c-MET擴增。5%~20%的EGFR-TKI耐藥是由C-Met所引起,C-Met擴增的耐藥機制為C-Met與ErbB3結合,繞過EGFR激活下游PIK3/AKT介導的信號通路,促使腫瘤細胞增殖,抑制凋亡。
 
③表型改變,如腺癌向小細胞肺癌轉化。
 
④下游信號通路激活,如BIM的多態(tài)性導致EGFR-TKI的原發(fā)耐藥,通過MAPK1擴增直接激活下游增殖信號通路產(chǎn)生EGFR-TKI的獲得性耐藥。另外K-ras基因突變和BRAF基因突變及細胞類型的轉變、HER-2突變等均是耐藥的機制。針對再活檢所檢測到的明確耐藥靶點,可根據(jù)靶點再進行治療。

共識三:不同的進展方式治療也不一樣
 
ps:假如出現(xiàn)局部進展,有增大或出現(xiàn)1~2處新的非靶病灶,沒有癥狀或癥狀沒有變化,可認為屬于癌基因成癮,這個階段停藥可能會出現(xiàn)疾病暴發(fā)進展,因此可以繼續(xù)靶向治療聯(lián)合局部治療。
 
美國Colorado大學將適合局部治療的情況歸納為:適合全腦放療或腦立體反射或手術切除的沒有腦膜轉移的顱內(nèi)進展;顱外≤4個病灶、同時適于體部立體放射或常規(guī)分割放射或外科切除的進展。
 
EGFR-TKI獲得性耐藥后的NSCLC不是單一疾病,而是多種多樣,采用相同的治療方法進行處理顯然是不合適的。

共識四:根據(jù)臨床表現(xiàn)來改變治療
 
ASPIRATION試證明,如果肺癌患者在沒有癥狀的進展后繼續(xù)服用TKI的話,無疾病進展生存有3.1個月的獲益。
 
許多緩慢、無痛、無癥狀的疾病進展的患者可以繼續(xù)應用最初的藥物,在臨床醫(yī)生感覺繼續(xù)維持不會獲益時再改變治療方案。
 
最后
 
2014年,Sacher發(fā)表文章指出在患者出現(xiàn)EGFR耐藥后,考慮疾病進展特點以及是否參與靶向治療臨床試驗的步驟方法:
 
①是否是具有臨床意義的進展?如有進展為惰性和無癥狀性進展,可以繼續(xù)使用TKI,并且監(jiān)測療效失敗的臨床證據(jù)。
 
②進展是否為局限性?如果是腦部病灶或者局限性的臨床表現(xiàn)的進展可以繼續(xù)使用TKI聯(lián)合姑息性放療。
 
③是否可進行再活檢?可考慮進行再活檢明確耐藥機制,如細胞類型的轉換或者T790M突變。
 
④是否可以參加臨床研究?強烈推薦參加。
 
化療聯(lián)合TKI或者單用化療。
 
在肺癌患者出現(xiàn)耐藥之后需要做基因檢測重新確定突變,根據(jù)不同的情況選擇治療方案。
 
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