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乳腺癌術(shù)后放療,你不可不直面這 3 個問題

2018-01-31 來源:抗癌衛(wèi)士  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:放療雖然可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率和死亡率,但在很多亞組分析中,放療的獲益其實很小。因此,如何確定放療的適用人群非常重要。

 在過去的40年,早期乳腺癌保乳手術(shù)加全乳放療的局部復(fù)發(fā)率已經(jīng)從10%降到2%。全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽性的患者5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率降低到原來的1/3~1/4。

 
在乳腺癌臨床實踐中考慮放療時不得不直面3個問題:放療是否適合所有保乳術(shù)患者?哪些患者適用大分割放療?哪些患者需區(qū)域淋巴結(jié)照射?下面一起來討論下。

哪些保乳術(shù)后患者不需放療?
 
放療雖然可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率和死亡率,但在很多亞組分析中,放療的獲益其實很小。因此,如何確定放療的適用人群非常重要。
 
納入636例患者隨訪12.6年的研究證實,70歲及以上、病理Ⅰ期、激素受體陽性、切緣陰性的患者絕對復(fù)發(fā)率低,全乳放療后乳房水腫、疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢,可以考慮單純內(nèi)分泌治療而不行放療。在該研究中,遠端轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5%,這些很可能均是LuminalA型。
 
根據(jù)研究結(jié)果,65歲及以上、腫塊最大直徑≤3cm、激素受體陽性,可接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者也可以考慮減免術(shù)后放療。
 
保乳術(shù)后的放射治療,應(yīng)該在分子分型和傳統(tǒng)預(yù)后因素整合的基礎(chǔ)上,篩選到能夠安全避免放療的患者。目前多個研究正招募ER陽性/HER2陰性LuminalA型乳腺癌患者進行相關(guān)研究??赡苓€存在其他類型保乳術(shù)患者無需進行放療,但是目前,研究證實的還只是上述患者類型。

哪些患者適用大分割放療?
 
相較于常規(guī)放療,大分割放療有許多益處,比如可以縮短治療時間,使放療更簡便經(jīng)濟。但大分割化療對設(shè)備和技術(shù)的要求也更高。
 
納入4451例患者隨訪近10年的START研究顯示,與常規(guī)分割放療相比,大分割放療更加安全有效、遠端轉(zhuǎn)移率低、正常組織損傷小、總生存率高。
 
基于START研究結(jié)果,大分割放療得到極大應(yīng)用。但是,大劑量淋巴結(jié)照射及其可能影響上臂叢神經(jīng),臨床實踐中還是要嚴格限制大分割放療的適用人群。
 
目前尚不清楚該研究結(jié)果是個例還是具有普遍性,相關(guān)評估研究正在英國和丹麥進行,預(yù)期在未來幾年就會公布結(jié)果。如果結(jié)果有異,這對大分割放療來說是致命一擊。

哪些患者需區(qū)域淋巴結(jié)放療?
 
關(guān)于這個問題,目前爭議較大,尚無專家共識。
 
ACOSOGZ11研究表明,≤3個腋窩前哨淋巴結(jié)陽性I~II期乳腺癌患者全乳放療術(shù)后,腋窩淋巴結(jié)清掃和前哨淋巴結(jié)清掃生存無差異。
 
MA20研究和EORTC研究均證實了中等復(fù)發(fā)風(fēng)險患者通過區(qū)域淋巴結(jié)放療可以顯著改善10年無病生存率。
 
依據(jù)MA20研究結(jié)果,新鮮出爐的2016年NCCN指南V1中,區(qū)域淋巴結(jié)放療適應(yīng)IIB推薦分別上升為對腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個的I類推薦及1~3個的IIA類推薦。
 
雖然指南有這種推薦的改變,但是實際上腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個的患者,既往乳腺癌擴大根治術(shù)結(jié)果顯示內(nèi)乳區(qū)陽性的比例也只有30%~40%左右,若要作為I類推薦進行內(nèi)乳區(qū)放療,也就意味著60%~70%患者可能被過度放療。
 
區(qū)域淋巴結(jié)放療可降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率,同時也有不良反應(yīng)。在MA20研究中,2~3級上淋巴水腫、放射性肺炎發(fā)生率增加,而且放療劑量的增加會損害肺和心臟,這可能誘發(fā)其他腫瘤
 
區(qū)域淋巴結(jié)放療適應(yīng)證的關(guān)注重點在于綜合考慮Z-11和MA20的結(jié)果,平衡區(qū)域淋巴結(jié)放療的獲益與不良反應(yīng)。
 
推薦對內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢判斷內(nèi)乳淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,以此來指導(dǎo)個體化的內(nèi)乳區(qū)放療,而不推薦對所有腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個患者進行放療。

術(shù)后放療降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險
 
2005后EBCTCG開展的兩項薈萃分析證實,乳房全切術(shù)或保乳術(shù)后放療可減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險和死亡風(fēng)險。
 
MA20研究表明全乳照射+區(qū)域淋巴結(jié)照射并未改善淋巴結(jié)陽性或高危淋巴結(jié)陰性行保乳術(shù)或輔助全身治療的乳腺癌患者總生存,但可明顯降低復(fù)發(fā)和遠端轉(zhuǎn)移風(fēng)險。2008年~2011年,波士頓DanaFarber腫瘤中心的JayHarris教授等證實乳腺癌局部復(fù)發(fā)主要與腫瘤亞型、HER2狀態(tài)、年齡有關(guān),而與治療方法、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀況無顯著相關(guān)。如,三陰性乳腺癌5年局部復(fù)發(fā)率為6%,而LuminalA型乳腺癌僅1%;年輕患者較年長患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險高。
 
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