目前對(duì)患者的癌痛治療正由采用三階梯止痛原則逐漸向疼痛的規(guī)范化處理(goodpainmanagement，GPM)過渡。由于老年患者生理機(jī)能的退變，如何及時(shí)準(zhǔn)確地給予罹患癌性疼痛的老年患者以規(guī)范化的藥物治療一直是臨床上棘手的問題和醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

　　一、老年患者癌性疼痛的特點(diǎn)

　　具體表現(xiàn)為：(1)老年患者晚期腫瘤發(fā)病多為隱襲性，可延誤診治。(2)老年患者在罹患惡性腫瘤的同時(shí)，常有多種疾病同時(shí)并存，而其中任何一種疾病都可以解釋老年患者的癥狀。(3)老年患者由于認(rèn)知和感覺功能受損，或者認(rèn)為衰老過程中必須忍受疼痛，往往不能及時(shí)或不愿主訴疼痛，尤其是認(rèn)知功能損害者不大可能主訴疼痛，即使主訴疼痛亦可能不被醫(yī)護(hù)人員或家屬相信。另外，老年患者常擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物成癮、過量和不良反應(yīng)而不愿使用鎮(zhèn)痛藥物，尤其是強(qiáng)阿片類藥物。

　　二、老年患者癌性疼痛的評(píng)估

　　評(píng)估是臨床疼痛治療中關(guān)鍵的第一步，評(píng)估不僅可以識(shí)別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)。由于疼痛是一種個(gè)人的主觀體驗(yàn)，具有明顯的主觀性，目前尚無客觀的方法得出患者疼痛的程度。

　　信任患者的主訴是重要而真實(shí)的態(tài)度，來自患者本人訴說的疼痛是可靠而有效的測(cè)量，也就是說，患者的自訴仍然是評(píng)估疼痛的存在及其強(qiáng)度唯一最為可靠的指征。目前國內(nèi)臨床工作中以視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)、麥吉爾疼痛問卷調(diào)查量表(McGillpainquestionnaire，MPQ)和疼痛行為量表(painbehaviorscale，PBS)最為常用。

　　對(duì)于老年癌性疼痛患者來說，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意影響準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的障礙，例如，有學(xué)者認(rèn)為，由于老年人準(zhǔn)確標(biāo)定坐標(biāo)位置的能力不足，因而VAS法可能不適用于老年患者。所以，應(yīng)當(dāng)針對(duì)老年癌性疼痛患者的個(gè)體特點(diǎn)適當(dāng)應(yīng)用疼痛評(píng)定量表，對(duì)老年人進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估。

　　全面疼痛評(píng)估既包括疼痛強(qiáng)度的單維測(cè)量，也包括疼痛經(jīng)歷的多維全面評(píng)估，其內(nèi)容有疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)、部位、開始發(fā)作及持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因’素、體檢、既往疼痛經(jīng)歷與知識(shí)、用藥史及心理、社會(huì)和功能評(píng)估等。可以將通用的評(píng)估工具及其他書面材料進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以補(bǔ)償老年人聽力與視力的損害。

　　另外，應(yīng)給予老年患者足夠的時(shí)間理解疼痛評(píng)估的內(nèi)容及回答問題。如果選用一種疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具則需老年人設(shè)定其可忍受的疼痛水平。對(duì)于不能良好交流、文盲和認(rèn)知功能受損的老年患者來說，進(jìn)行疼痛評(píng)估是非常困難的過程，可根據(jù)患者的行為表現(xiàn)進(jìn)行疼痛評(píng)估，包括非言語暗示和行為、發(fā)聲、面部表情、行為的改變等，而家庭成員也可提供代理疼痛評(píng)估。

　　三、老年患者癌性疼痛規(guī)范化藥物治療的難點(diǎn)及對(duì)策

　　1．醫(yī)患雙方缺乏疼痛知識(shí)：醫(yī)患雙方缺乏癌痛的相關(guān)知識(shí)是影響癌痛有效控制的主要障礙之一。相關(guān)調(diào)查顯示，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員疼痛知識(shí)相對(duì)缺乏，有超過70%的醫(yī)務(wù)人員過分擔(dān)心使用阿片類藥物會(huì)成癮和導(dǎo)致呼吸抑制；而研究調(diào)查已證實(shí)，患者因接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛而致成癮的發(fā)生率小于0.1%。

　　臨床醫(yī)務(wù)人員常將臨床上由于患者疼痛加劇而需要增加藥量或增加用藥次數(shù)或者是延長用藥時(shí)間誤認(rèn)為是成癮，以此錯(cuò)解止疼藥物的成癮性、耐藥性和依賴性的概念。由于醫(yī)護(hù)人員缺乏癌性疼痛方面的知識(shí)、對(duì)癌痛治療的正確態(tài)度和行為，以致老年癌癥患者的疼痛不能得到有效緩解，這成為癌痛控制的重要障礙。

　　而患者和家屬對(duì)癌性疼痛治療存在根深蒂固的誤區(qū)，如使用嗎啡就意味著死亡的臨近，或者使用嗎啡即意味著麻醉藥中毒，即使疼痛緩解了也會(huì)出現(xiàn)麻醉藥中毒，或者使用嗎啡等阿片類藥物會(huì)縮短生命，這些誤解及偏見往往也會(huì)導(dǎo)致患者拒絕規(guī)范化鎮(zhèn)痛藥物的使用，使得患者長期遭受疼痛的折磨。

　　所以，無論醫(yī)護(hù)人員、患者或是家屬，都應(yīng)將老年患者的癌性疼痛處理作為緊迫的議程予以考慮，加強(qiáng)對(duì)癌性疼痛治療的知識(shí)普及、從社會(huì)層面改變公眾對(duì)癌性疼痛尤其是老年患者癌性疼痛的誤解及偏見。有效的癌性疼痛治療不僅能提高患者的生活質(zhì)量、延長生存期，還可縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭、社會(huì)和政府的負(fù)擔(dān)。

　　2．對(duì)鎮(zhèn)痛藥物使用原則的誤解：目前，WHO推薦的三階梯治療原則已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可和接受，但在具體實(shí)施過程中還是存在一些誤解，或者刻板僵化的理解原則內(nèi)容，導(dǎo)致引起治療過程中一些不必要的障礙。

　　(1)口服給藥：鎮(zhèn)痛藥的用藥途徑首選經(jīng)口給藥，這主要是著眼于在應(yīng)用有效鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)，不影響患者的社會(huì)生活。不能經(jīng)口給藥時(shí)，可以考慮其他給藥途徑，如皮下注射、靜脈輸注、直腸給藥、透皮給藥等等。

　　但這并不意味著對(duì)老年癌性疼痛患者必須先口服給藥，即使患者還能通過口服途徑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，如果患者有意愿或者其他特殊情況，如暫時(shí)需要禁食等也是可以考慮其他途徑給藥。

　　如目前已經(jīng)在臨床使用的芬太尼透皮貼劑或丁丙諾啡透皮貼劑等，對(duì)于每日使用鎮(zhèn)痛藥物劑量較穩(wěn)定的老年患者來說，透皮貼劑的使用間隔期較長（3d-1周），比較適合容易遺忘用藥時(shí)間的老年患者。目前，已經(jīng)有芬太尼黏膜貼片可經(jīng)口腔黏膜用藥，起效迅速，是治療爆發(fā)性疼痛的一種新方法，但價(jià)格昂貴。

　　(2)階梯式給藥：階梯式給藥是指選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，依據(jù)藥物的作用效果遞進(jìn)式給予鎮(zhèn)痛藥物，在鎮(zhèn)痛效果較差的藥物即使增加劑量也不能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果時(shí)應(yīng)更換成鎮(zhèn)痛效果更好的藥物，而不要再使用具有同等鎮(zhèn)痛效果的其他藥物，這就是WHO推薦的疼痛治療階梯。

　　在臨床治療中存在這樣的誤區(qū)：不管患者的疼痛情況如何，必須從第1階梯的藥物逐步變化為第3階梯的藥物，這樣常會(huì)出現(xiàn)一種情況，那就是癌性疼痛患者在治療前期必須忍受疼痛，直至使用足夠劑量的鎮(zhèn)痛藥物后方可緩解。

　　其實(shí)，根據(jù)對(duì)患者疼痛評(píng)估的情況，可以考慮減少某一階梯用藥的時(shí)間，盡快使用足量有效的鎮(zhèn)痛藥物來控制疼痛，其目的是減少藥物滴定期的時(shí)間，從而用盡可能短的時(shí)間給予患者良好的疼痛控制。

　　(3)個(gè)性化給藥：鎮(zhèn)痛藥物的需要量存在個(gè)體差異，對(duì)于每例癌性疼痛患者來說，逐漸增加藥量，直至達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，這就決定了鎮(zhèn)痛藥的給藥量。此藥量除了能維持必要時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果外，還應(yīng)將不良反應(yīng)控制在最小。通過增加給藥量達(dá)到止痛效果時(shí)，可逐漸增加藥物的給藥量，經(jīng)過數(shù)次增加給藥量而并未獲得良好鎮(zhèn)痛效果時(shí)就需考慮更換藥物。

　　一般鎮(zhèn)痛藥物都存在有效劑量，即“天花板效應(yīng)”，當(dāng)藥物增加至一定數(shù)量后，即使再增加藥量也不會(huì)提高鎮(zhèn)痛效果。需要注意的是，對(duì)于癌性疼痛的治療，嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物不存在所謂的“天花板效應(yīng)”，可以通過增加給藥量來增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但需要細(xì)致的滴定劑量，因?yàn)橥幬锏逆?zhèn)痛劑量和出現(xiàn)不良反應(yīng)的劑量之間存在重疊。

　　(4)按時(shí)給藥：對(duì)于癌性疼痛這樣的持續(xù)性疼痛不能采取出現(xiàn)疼痛才給予鎮(zhèn)痛藥物的頓服方式，通常需要在鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果消失大約1h前給予下次藥物；但在藥物治療的前期，也就是藥物劑量滴定期，需要按時(shí)給藥和按需給藥相結(jié)合；前者提供背景鎮(zhèn)痛，后者則控制爆發(fā)痛。對(duì)于每次達(dá)到中度以上強(qiáng)度的疼痛絕對(duì)不能按時(shí)給藥，而是需要積極地控制爆發(fā)痛。

　　只有這樣，才能排除前次用藥對(duì)本次疼痛的影響，才能完整觀察藥物緩解疼痛的全過程，才能為今后劑量滴定按時(shí)給藥控制癌性疼痛打下基礎(chǔ)。即使以后病情變化，所需的鎮(zhèn)痛藥物劑量需要調(diào)整，仍然需要兩者的緊密結(jié)合。

　　(5)注意具體細(xì)節(jié)：在遵照上述4項(xiàng)原則的同時(shí)，需要注意細(xì)微之處。如事先采取抑制鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的措施，把握老年患者的心理變化，采取適當(dāng)?shù)膶?duì)策強(qiáng)化人際關(guān)系等等。老年癌性疼痛患者往往伴有其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，為治療并存疾病需要同時(shí)服用多種不同的藥物，而老年人對(duì)藥物耐受性低，易發(fā)生不良反應(yīng)。

　　治療心血管疾病藥物、降血糖藥、利尿藥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥是老年人應(yīng)用較多的藥物，鎮(zhèn)痛藥物與這些藥物合用時(shí)應(yīng)注意藥物的相互作用可能帶來的影響，如第1階梯的阿司匹林與降血糖藥物合用可導(dǎo)致低血糖反應(yīng)；與抗凝藥物合用易產(chǎn)生出血傾向；與強(qiáng)心藥物、抗癌藥物以及腎上腺激素合用時(shí)可增加此類藥物的不良作用。

　　總之，老年癌性疼痛患者是一個(gè)特殊的疼痛患者群體，藥物治療是其治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，因此如何規(guī)范化地對(duì)該類患者進(jìn)行藥物治療值得臨床醫(yī)生進(jìn)行深入的研究和實(shí)踐

(實(shí)習(xí)編輯：梁敏姿)