一、肝移植的適應(yīng)癥和禁忌癥

　　理論上，一切肝病因常規(guī)的內(nèi)外科療法不能治愈，而預(yù)計(jì)在二年內(nèi)可能出現(xiàn)無法避免的死亡或死亡并發(fā)癥者，均可列入肝移植行列，等待肝移植。當(dāng)然由于肝臟原有病變的性質(zhì)不同和其全身狀況不一樣，其預(yù)后也相差很大。生存質(zhì)量和生存期顯然有很大的差異。

　　關(guān)于肝移植手術(shù)的常識介紹

　　1、患者的肝病必須是進(jìn)行性、不可逆性和致死性；

　　2、除肝移植外別無其它有效療法；

　　3、能耐受肝移植手術(shù)；

　　4、無肝移植的禁忌癥；

　　5、患者本人和家屬對肝移植有充分的理解和意愿。

　　二。肝移植的手術(shù)時(shí)機(jī)

　　臨床經(jīng)驗(yàn)表明，移植前肝病越重，肝功能和手術(shù)的耐受性就越差，手術(shù)死亡率當(dāng)然也就越高，其存活率越低。因此，如何選擇受體及在適宜的病程中決定最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是臨床值得探索的問題。通常需要依據(jù)UNOS分級和綜合評定：

　　1、預(yù)計(jì)不移植的生存期和生存率；

　　2、肝移植病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率以及風(fēng)險(xiǎn)性；

　　3、術(shù)后生存質(zhì)量和生存率。

　　具體而言，終末期肝病行肝移值的指標(biāo)分生化、臨床和生活質(zhì)量三方面，目前認(rèn)為較易接受的肝硬化移植標(biāo)準(zhǔn)。

　　臨床方面包括：

　　1、反復(fù)發(fā)生并逐漸加重的肝性腦病和腹水；

　　2、難以控制的食管胃底靜脈曲張出血；

　　3、肝臟的合成功能無法維持基本的生命需要。

　　生化方面包括：

　　1、血漿白蛋白持續(xù)低于2.5g/dl;

　　2、凝血酶原時(shí)間延長大于5秒；

　　3、嚴(yán)重的肝性營差不良和惡病質(zhì)、難以消退的肝細(xì)胞性黃疸等；

　　4、肝硬化患者血清膽紅素達(dá)成171umol/L（10mg/dl）；肝細(xì)胞病變所致的肝功能衰竭、血清膽紅素升高達(dá)85umol/dl時(shí)應(yīng)行肝移植。

　　生活質(zhì)量方面：

　　頑固性腹水嚴(yán)重影響生活質(zhì)量也是常見的指征，大約占肝性腹水的10%（6個(gè)月內(nèi)生存率不到50%，1年生存率小于25%）。

　　選擇條件

　　1、年齡少于50歲；

　　2、ABO血型相配，HLA配型相配或低錯(cuò)配；

　　3、淋巴毒試驗(yàn)少于10%，PRA少于10%；

　　三、肝移植術(shù)后的處理

　　肝移植術(shù)后處理主要指手術(shù)并發(fā)癥的處理和術(shù)后感染和復(fù)發(fā)病變的處理。術(shù)后是早期并發(fā)癥諸如出血和膽瘺，重建血管扭曲畸形等并發(fā)癥已隨著手術(shù)技術(shù)的提高而降低。但由于手術(shù)難度大這類并發(fā)癥也并非不可能，術(shù)后應(yīng)引起重視，若發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后原發(fā)病如乙肝和丙肝復(fù)發(fā)有待于進(jìn)一步研究予以防治。經(jīng)驗(yàn)證明，肝硬化移植肝發(fā)生乙型肝炎嚴(yán)重感染是移植失敗的重要原因。HbeAg陰性/HBV-DNA陰性者術(shù)后約有58%出現(xiàn)乙型肝炎復(fù)發(fā)；而HBeAg陽性/HBV-DNA陽性者，術(shù)后幾乎100%的病例復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)常在OLTx術(shù)后一年左右，并可在2-3年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌。

　　目前認(rèn)為，乙型肝炎病毒免疫球蛋白、干擾素以及抗乙型肝炎病毒藥Famciclovir和Lamivudine可抑制HBV的復(fù)制，降低其復(fù)發(fā)或?qū)BV-DNA轉(zhuǎn)陰。乙型肝炎病免疫球蛋白能使HBV再感染率和病死率降低。至于丙型肝炎所致的終末期肝病，肝移植是唯一有效的治療措施。丙型肝炎失代償期肝硬化5年生存率為50%，OLTx術(shù)后可提高到70%-80%。雖然術(shù)后丙肝的復(fù)發(fā)率大于95%，但主要是病毒血癥，并不影響術(shù)后五年生存率。

　　長期應(yīng)用免疫抑制劑可發(fā)生骨病、高血壓、腎功能損害和糖尿病等也影響移植后的長期療效，當(dāng)應(yīng)積極預(yù)以防治和處理。此外，巨細(xì)胞病毒（CMV）感染是肝移植術(shù)后處理困難的一大重要難題。CMV感染可能與大劑量的免疫抑制藥應(yīng)用和腎功能損害等有關(guān)。其除了可引發(fā)CMV肺炎、肝炎和其它感染外，

　　還可誘發(fā)排異反應(yīng)。近年來應(yīng)用單克隆抗體，通過免疫熒光試驗(yàn)可快速獲得診斷，同時(shí)應(yīng)用Ganciclovir治療CMV感染也可得到轉(zhuǎn)好的效果。