替諾福韋能治好肝硬化嗎？

　　肝硬化的病變特點(diǎn)

　　慢性乙型肝炎患者的肝細(xì)胞被炎癥破壞，就有纖維去修復(fù)。如果耽誤了抗病毒治療，隨著時(shí)間推移，肝細(xì)胞逐漸減少，肝纖維化就會(huì)逐漸增多。

　　肝硬化的兩個(gè)特點(diǎn)是：

　　最重的肝纖維化和

　　肝臟的正常結(jié)構(gòu)完全改建。

　　正常肝臟的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)是肝小葉，由一組最末端的小分支脈管(肝小動(dòng)脈、肝小靜脈、小門靜脈和膽小管)圍繞一大群肝細(xì)胞構(gòu)成。

　　經(jīng)過(guò)3、5年(或以上)的炎癥破壞，形成大量纖維化，把正常的肝小葉搞亂，逐漸形成為小結(jié)節(jié)，這就成了肝硬化。硬化的整個(gè)肝臟幾乎都是小結(jié)節(jié)，稍大一些的可在B超、CT和磁共振見到，不論能見到和不能見到的小結(jié)節(jié)，只要肝細(xì)胞的基因錯(cuò)亂，都同樣有可能發(fā)生癌變。

　　從肝臟的形態(tài)診斷肝硬化、從功能區(qū)分輕重

　　(首先說(shuō)明：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素是肝細(xì)胞炎癥損傷的標(biāo)志，叫做肝功能是個(gè)錯(cuò)誤，但全世界都將錯(cuò)就錯(cuò)；肝細(xì)胞的真正功能是新陳代謝，這是本文之所指。)

　　診斷肝硬化由CT或磁共振看肝臟的形態(tài)來(lái)確定，B超只是篩檢，最終須做CT或磁共振確定。肝硬化的形態(tài)表現(xiàn)為右肝與左肝縮小的程度有差異；因兩肝縮小使其間的肝裂增寬；因小結(jié)節(jié)的大小不等使肝表面顯得不平滑；因肝臟纖維化、門靜脈血流阻力增高而脾臟腫大。

　　然而，肝硬化區(qū)分輕重不由形態(tài)決定，舉例說(shuō)：有的患者肝硬化的小結(jié)節(jié)個(gè)頭相差較大，CT顯示肝臟的表面像菠蘿，但許多菠蘿肝只是輕度肝硬化。肝細(xì)胞的功能是把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過(guò)代謝轉(zhuǎn)化為能量，肝臟是供應(yīng)能量的器官。

　　肝硬化的輕重主要取決于執(zhí)行代謝功能的肝細(xì)胞數(shù)量，肝纖維化多了、肝細(xì)胞就少了，但B超、CT和磁共振并不能顯示肝纖維化的數(shù)量。肝纖維化的程度決定門靜脈血流的阻力(也就是門靜脈的壓力)，門靜脈高壓使其上游的脾臟腫大(像似河道淤塞上游的水庫(kù)會(huì)溢滿)，可能會(huì)發(fā)生脾功能亢進(jìn)，功能亢進(jìn)的脾細(xì)胞會(huì)破壞血細(xì)胞，最常見的是血小板減少)和胃食管靜脈曲張，必須由胃鏡檢查來(lái)確定。

　　輕度肝硬化供應(yīng)的能量，基本能滿足日常生活和工作的需要。中度肝硬化有合并癥：脾功能亢進(jìn)和/或胃食管靜脈曲張，供應(yīng)的能量還夠日常生活需要，不宜參加工作。輕中度的肝硬化供應(yīng)的能量還能滿足生命需要，都稱為功能代償性肝硬化。

　　白蛋白和凝血酶原只能由肝細(xì)胞合成代謝獲得，重度肝硬化患者的肝細(xì)胞代謝功能衰竭，血清白蛋白和凝血酶原明顯減少。血清白蛋白降低而出現(xiàn)腹水是最常見的癥狀；凝血緩慢，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)5秒，是診斷失代償性肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　其實(shí)，肝硬化由輕到重的演變，是肝纖維化更加增多、肝細(xì)胞數(shù)量更加減少的結(jié)果。

　　了解完以上的情況，我們知道，肝硬化的引起癥狀的根本原因，是在于能正常工作的肝細(xì)胞減少。那么，替諾福韋是起到什么樣的作用呢？

　　替諾福韋確實(shí)能使肝纖維化逆轉(zhuǎn)

　　抗病毒治療可能會(huì)阻止病變繼續(xù)進(jìn)展；已有不少文獻(xiàn)報(bào)道如治療有效會(huì)使肝纖維化逆轉(zhuǎn)，但拉米夫定和阿德福韋藥效弱而耐藥多，療程難以太長(zhǎng)，限制其抗纖維化作用。

　　2013年世界上最古老的的權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊英國(guó)《柳葉刀》報(bào)告：長(zhǎng)期替諾福韋治療促使肝纖維化緩解更為顯著。HBeAg(+)和(?)分別注冊(cè)的大組病例，用替諾福韋與阿德福韋隨機(jī)雙盲對(duì)照治療1年，繼續(xù)開放用替諾福韋至5年。

　　在治療過(guò)程中HBVDNA轉(zhuǎn)陰、ALT正常和HBeAg轉(zhuǎn)換。與炎癥積分降低同時(shí)，才有肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。治療前、1年和5年經(jīng)肝活檢348例，其中肝硬化(纖維化積分5-6分)96例，除1例外至少減少2分，56例至少減少3分，可以認(rèn)為是大多數(shù)肝硬化已逆轉(zhuǎn)。

　　很明顯，因替諾福韋有最強(qiáng)的抗病毒藥效，肝纖維化逐漸逆轉(zhuǎn)，才使得患者能與肝硬化告別。

　　替諾福韋真能治好肝硬化嗎？

　　替諾福韋以非常強(qiáng)的藥效，清除活躍復(fù)制的乙肝病毒，肝內(nèi)的炎癥環(huán)境迅速緩解，肝細(xì)胞的自然死亡率非常低，自然新生率卻非常高，肝細(xì)胞多了，肝纖維化相應(yīng)少了。輕度肝硬化肝穿刺纖維化相當(dāng)于5分，替諾福韋治療5年，過(guò)半數(shù)減少3分，其余減少2分，存留的只有1、2分，已是輕中度纖維化。

　　中度肝硬化的脾功能亢進(jìn)可做脾栓塞、靜脈曲張可做門肝靜脈支架，大多數(shù)有效，但肝纖維化的程度更重，替諾福韋須更長(zhǎng)的時(shí)間治療。具體所需的時(shí)間，尚無(wú)相關(guān)的確切報(bào)告。

　　肝臟作為主要的代謝器官，有較多的輸送物質(zhì)出入的管道，精密而規(guī)整，眾多的肝細(xì)胞排列有序，構(gòu)建成為健康肝臟的肝小葉。經(jīng)替諾福韋治療肝硬化逆轉(zhuǎn)后，纖維化大幅度減少，但要恢復(fù)非常精細(xì)的肝小葉架構(gòu)可能不容易。

　　可能，替諾福韋有效治療后的肝臟，絕大(或極大)多數(shù)小結(jié)節(jié)松解了，新生的肝細(xì)胞堆積而形不成肝小葉，與輸送物質(zhì)出入的管道不能均勻緊密接觸，代謝的效率可能會(huì)較低。