為指導(dǎo)臨床實(shí)踐，西班牙臨床微生物和傳染病學(xué)會（SpanishSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases，SEIMC）制定了UTI的診斷和治療指南，內(nèi)容包括UTI的病因、微生物學(xué)、預(yù)防、診斷和治療，發(fā)表于2016年12月的EnfermInfeccMicrobiolClin雜志上。本文將帶您快速獲取該指南關(guān)于UTI診斷和治療方面的相關(guān)要點(diǎn)。

　　注：SEIMC在給予推薦意見時注明了證據(jù)的推薦強(qiáng)度和證據(jù)的質(zhì)量，參考的是美國傳染病學(xué)會（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica）制定的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：

　　證據(jù)強(qiáng)度分A、B、C、D、E五類，分別為：

　　A：關(guān)于該療法的療效和臨床獲益的證據(jù)充分；

　　B：關(guān)于該療法的療效的證據(jù)尚充分，但臨床獲益有限；

　　C：關(guān)于該療法的療效的證據(jù)不充分，或治療獲益沒有明顯超過成本或風(fēng)險（毒副作用），或存在有效的替代療法；

　　D：有中等強(qiáng)度的證據(jù)提示無效或效果不佳；

　　E：有強(qiáng)烈證據(jù)提示無效或效果不佳。

　　證據(jù)質(zhì)量分I、II、III三級：

　　I：證據(jù)來自于至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)；

　　II:證據(jù)來自于至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)、隊(duì)列研究或病例對照研究，或無確切結(jié)論的非對照性試驗(yàn)；

　　III：基于臨床經(jīng)驗(yàn)的專家意見，描述性研究或?qū)＜椅瘑T會的報告。

　　如何選擇危險人群進(jìn)行必要的篩查？

　　1.建議系統(tǒng)篩查和治療的人群：

　?。?）孕婦

　?。?）尿道前列腺電切術(shù)或其它高危的泌尿系操作/檢查

　?。?）脊柱外科手術(shù)，且留置尿管或神經(jīng)源性膀胱或尿失禁

　　（4）腎移植受者

　　2.不建議系統(tǒng)篩查和治療的人群：

　?。?）低危的泌尿系操作/檢查

　?。?）停經(jīng)前、非妊娠婦女（<60歲）

　?。?）非妊娠的患有糖尿病的女性

　?。?）留置尿管的患者

　　（5）社區(qū)生活的老年人

　?。?）老人院生活的老年人

　　（7）全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

　?。?）脊髓損傷，間斷性插尿管

　?。?）原位回腸代膀胱術(shù)

　　尿液培養(yǎng)出多少細(xì)菌對UTI和無癥狀性菌尿的診斷有意義？

　　1.UTI

　?。?）對于有癥狀的女性，診斷膀胱炎要求病原菌≥102CFU/mL（A-I），診斷腎盂腎炎時要求病原菌≥104CFU/mL（A-II）。

　?。?）對于有膀胱炎癥狀的男性，病原菌≥103CFU/mL考慮有臨床診斷價值（A-III）。

　　（3）對于留置尿管或間斷性插尿管的患者，要求在過去的48小時內(nèi)已拔除尿管且單次尿管采集的尿液標(biāo)本或中段尿標(biāo)本培養(yǎng)出病原菌≥103CFU/mL才能診斷UTI（A-III）。

　?。?）若是膀胱穿刺獲得的尿液標(biāo)本，只要培養(yǎng)出病原菌即可診斷UTI（A-II）。

　　2.無癥狀性菌尿

　?。?）對于女性，需要連續(xù)2次潔凈尿標(biāo)本培養(yǎng)出相同病原菌，菌落數(shù)量≥105CFU/mL，或者尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性+尿液亞硝酸鹽陽性（不同標(biāo)本），才能診斷無癥狀性菌尿（B-II）。

　?。?）對于男性，只要一個尿液標(biāo)本培養(yǎng)出病原菌≥105CFU/mL即可診斷無癥狀性菌尿（B-III）。

　　（3）對于留置尿管或間斷性插尿管的患者，要求在過去的48小時內(nèi)已拔除尿管且單次尿管采集的尿液標(biāo)本或中段尿標(biāo)本培養(yǎng)出病原菌≥105CFU/mL才能診斷無癥狀性菌尿（A-II/III）。

　　急性非復(fù)雜性膀胱炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療首選什么藥物？

　　1.磷霉素氨丁三醇（單次劑量3g）和呋喃妥因（5~7天）可以作為非復(fù)雜性膀胱炎的經(jīng)驗(yàn)用藥，因其發(fā)生耐藥和副作用的幾率較低（A-I）。

　　2.氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星）3天療程非常有效，但應(yīng)作為二線藥物，因其容易發(fā)生藥物損傷（B-III）。

　　3.當(dāng)其它藥物存在禁忌時，也可選擇beta-內(nèi)酰胺類藥物（阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢布騰），療程5天，以及頭孢克肟，療程3天（B-I）。

　　4.氨芐青霉素和阿莫西林不應(yīng)作為非復(fù)雜性膀胱炎的經(jīng)驗(yàn)用藥，因其耐藥率較高（E-I）。

　　5.對于男性，以及癥狀超過7天、近期的尿路感染、糖尿病、腎功能不全、使用免疫抑制劑或者有陰道隔膜的女性，建議采用較長療程的抗菌藥物治療（至少7天）。

　　急性腎盂腎炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療如何選藥？

　　1.在我們中心（西班牙），氨芐青霉素、阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類藥物、呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇都不建議作為急性腎盂腎炎的經(jīng)驗(yàn)性用藥（A-III）。

　　2.需要住院治療的患者，建議采用靜脈抗菌藥物作為初始治療（A-III）。

　　3.對于非復(fù)雜性社區(qū)獲得性急性腎盂腎炎，若沒有感染產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌的危險因素，可以經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢呋辛、或三代頭孢菌素(A-II)。若患者對上述藥物過敏，可選用氨基糖苷類（B-I）、氨曲南（B-II）或者磷霉素（C-III）；碳青霉烯類也可在嚴(yán)密監(jiān)測下選用（C-III）。

　　4.對于社區(qū)獲得性急性腎盂腎炎且有感染產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌的危險因素（至少2個），或者先前有產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染/定植史，可選擇厄他培南（C-II），其它的碳青霉烯類抗菌藥物（B-II）或哌拉西林-他唑巴坦（B-III）可作為次選。對青霉素過敏者，可選擇丁胺卡那霉素（B-I）或靜脈磷霉素鈉（C-III），碳青霉烯類也可在嚴(yán)密監(jiān)測下使用（C-III）。

　　5.對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得性急性腎盂腎炎，建議選用能對抗假單胞菌的碳青霉烯類，次選Ceftolozane/他唑巴坦（A-III）或哌拉西林-他唑巴坦（C-III）。對于重癥感染膿毒癥，可考慮聯(lián)合丁胺卡那霉素（B-II）。對青霉素過敏者，可選擇氨曲南、丁胺卡那霉素或靜脈磷霉素鈉聯(lián)合丁胺卡那霉素（C-III），碳青霉烯類也可在嚴(yán)密監(jiān)測下使用。

　　6.對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得性急性腎盂腎炎且出現(xiàn)膿毒癥或有可能并發(fā)心內(nèi)膜炎者，建議覆蓋腸球菌（C-III）。

　　7.對于革蘭氏陰性腸桿菌引起的非復(fù)雜性急性腎盂腎炎，建議使用左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，療程5~7天（A-I）。

　　8.若使用三代頭孢類抗菌藥物（口服或靜脈），建議療程為7~10天（A-I）。若使用阿莫西林-克拉維酸或復(fù)方新諾明，建議療程為10天（A-III）。若使用氨基糖苷類，建議療程小于5天（A-II）。

　　9.對于嚴(yán)重的或局灶性急性腎盂腎炎，或者對抗菌藥物反應(yīng)性較低，則需要延長療程（C-III）。

　　導(dǎo)管相關(guān)性UTI的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療如何選藥？

　　1.伴有癥狀的UTI和膿毒癥者，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)啬蛞翰≡退幪攸c(diǎn)使用靜脈廣譜抗菌藥物（C-III）。亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦是本地（西班牙）最有效的抗菌素。如果病人出現(xiàn)感染性休克或懷疑對beta-內(nèi)酰胺類耐藥，可考慮聯(lián)合丁胺卡那霉素（C-III）。

　　2.若病人癥狀輕微或泌尿系感染可能性不大，則可以等待尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再決定是否應(yīng)用抗菌治療（C-III）。

　　3.對于癥狀很快消失的導(dǎo)管相關(guān)性UTI患者、以及導(dǎo)尿后引起的膀胱炎患者，通常給予7天療程（A-III）；對于治療反應(yīng)延后的患者建議給予10~14天療程（A-III），不管病人是否還留置尿管。

　?。?）輕微的導(dǎo)管相關(guān)性UTI可以使用左氧氟沙星，5天療程（B-III）。導(dǎo)管相關(guān)性UTI但沒有引起上尿路癥狀的女性患者，可在拔出尿管后給予3天療程抗菌素或單劑療法（磷霉素氨丁三醇3g）(C-III)。

　　SEIMC指南中還對尿液細(xì)菌培養(yǎng)、泌尿系統(tǒng)檢查、住院治療的指征以及選擇有效的預(yù)防措施等方面作出了具體的建議。