尿路感染的抗真菌治療

2017-06-27 來源：泌外時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：念珠菌是尿培養(yǎng)中第 3 位常見病原體，約占所有送檢中段尿標(biāo)本的 10%，其中白念珠菌占 50%～70%，光滑念珠菌約占 20%，其次為熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等。存在念珠菌尿的患者多數(shù)無癥狀，其尿中檢出念珠菌可能為標(biāo)本污染或僅為膀胱、尿路導(dǎo)管生長(zhǎng)的定植菌，一般不須治療。如出現(xiàn)癥狀則根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化處理。

　　臨床4大類型

　　局限于尿路的念珠菌感染常為上行性，全身性真菌感染侵及尿路者則為血源性。念珠菌尿路感染可能僅有膿尿而無其他臨床癥狀，也可有典型的泌尿系感染的表現(xiàn)。主要類型有：

　　1、腎盂腎炎型

　　與細(xì)菌性腎盂腎炎相似，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腰痛，可有多發(fā)性腎皮質(zhì)膿腫，集合管或腎乳頭彌散性真菌浸潤(rùn)、腎乳頭壞死，部分伴真菌球形成，甚至播散至其他臟器；也有少數(shù)患者表現(xiàn)為抗菌藥物不能控制的發(fā)熱、念珠菌尿和難以解釋的腎功能惡化。

　　2、膀胱炎型

　　女性多見，有尿頻、尿急、恥骨上疼痛、尿液混濁或血尿，偶有氣尿。

　　3、輸尿管梗阻型

　　真菌球移行至輸尿管，可發(fā)生腎絞痛、腎盂積液，若雙側(cè)完全梗阻則無尿。

　　4、腎乳頭壞死型

　　臨床表現(xiàn)同一般腎乳頭壞死。

　　人群不同，逐一突破

　　根據(jù)美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）2009年更新的《念珠菌病治療臨床實(shí)踐指南》，主要治療措施包括：

　　1.無癥狀念珠菌尿、單純尿培養(yǎng)陽性而尿液鏡檢未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲患者：

　　除高危人群外（如中性粒細(xì)胞減少癥患者、出生時(shí)體重偏低的嬰兒和將要接受泌尿道手術(shù)的患者），不推薦抗真菌治療。去除誘因?？墒鼓钪榫蚓徑?，并應(yīng)行影像學(xué)檢查排除尿路梗阻等異常。拔除導(dǎo)尿管對(duì)40%的念珠菌尿者有效,需繼續(xù)留置者應(yīng)拔除原導(dǎo)尿管并重新置管，但該措施只能短期清除尿中念珠菌，將很快復(fù)發(fā)，且輸尿管支架等可能需要長(zhǎng)時(shí)間留置無法拔除。

　　2.有癥狀的念珠菌尿患者：

　　（1）膀胱炎：由氟康唑敏感念珠菌所致者，口服氟康唑治療2周；氟康唑耐藥者予兩性霉素B去氧膽酸鹽（AmB-d）治療1周或口服氟胞嘧啶療程7～10天。AmB-d膀胱沖洗可能在治療耐氟康唑念珠菌，特別是光滑念珠菌感染時(shí)有效。

　　（2）腎盂腎炎：應(yīng)同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)排除念珠菌血癥。氟康唑敏感念珠菌所致者，口服氟康唑治療2周；耐氟康唑念珠菌所致者予AmB-d或氟胞嘧啶治療2周，也可兩者聯(lián)合給藥。

　?。?）長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

　?。?）非新生兒患者出現(xiàn)真菌球，建議行外科手術(shù)，并給予氟康唑或AmB-d單獨(dú)或聯(lián)合氟胞嘧啶應(yīng)用。

　?。?）多數(shù)光滑念珠菌和克柔念珠菌對(duì)氟康唑不敏感，一般須用AmB-d。

　?。?）50mg/L的AmB-d沖洗治療可用于唑類耐藥株所致的膀胱炎，但易復(fù)發(fā)；如同時(shí)存在上尿路感染則無效。

　?。?）腎小球?yàn)V過率為20～50mL/min患者，氟康唑應(yīng)減量50%；肌酐清除率＜20mL/min者，應(yīng)減量75%；腎衰竭患者不宜采用氟胞嘧啶，避免藥物不良反應(yīng)增多及尿氟胞嘧啶濃度降低，導(dǎo)致治療失敗。

　?。?）血液凈化患者抗真菌治療，應(yīng)根據(jù)藥物清除率調(diào)整劑量；氟康唑常規(guī)透析可清除，應(yīng)血透后給藥或連續(xù)性血液凈化后適當(dāng)追加劑量。

　?。?）去除誘因，影像學(xué)檢查排除尿路梗阻，建議同時(shí)進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者選用敏感抗真菌藥。

　　3.念珠菌性前列腺炎和附睪-睪丸炎患者：

　　少見，常須接受外科處理如膿腫引流等，同時(shí)選用氟康唑等抗真菌藥治療。

　　三點(diǎn)疑似尿路真菌感染

　　若顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)新鮮尿標(biāo)本有真菌，應(yīng)作定量培養(yǎng)證實(shí)。以下情況可考慮為泌尿系統(tǒng)真菌感染的疑似病例：

　　未留置導(dǎo)尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母陽性(念珠菌尿＞105CFU/mL)或尿檢見念珠菌管型；

　　直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母陽性(念珠菌尿＞105CFU/mL)(對(duì)尿液易污染者建議無菌導(dǎo)尿獲取中段尿)；

　　已放置導(dǎo)尿管者，更換導(dǎo)尿管前后2次獲得的2份尿培養(yǎng)呈陽性(念珠菌尿＞105CFU/mL)；但由于真菌繁殖較慢，培養(yǎng)結(jié)果為103～104CFU/mL的，不能完全排除感染。

　　約2%～4%的念珠菌尿患者有尿路感染癥狀，尿念珠菌培養(yǎng)陽性而無尿路感染癥狀者應(yīng)進(jìn)一步鑒別是定植還是感染，尿液鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌菌絲有助于明確診斷。約25%的念珠菌尿患者同時(shí)有細(xì)菌菌尿，部分患者留置導(dǎo)尿管也可有尿白細(xì)胞增多，故膿尿不可作為念球菌尿路感染的依據(jù)。

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適用于治療對(duì)本品敏感的致病菌所引起的呼吸道感染，下尿路感染(如：膀胱炎、尿道炎)和腸道感染以及皮膚軟組織感染。

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?？虅谶m用于治療下列敏感菌株引起的感染：中耳炎：由肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌(A組β溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。下呼吸道感染(包括肺炎)：山肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌。化膿性鏈球菌(A組溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃體炎)：由化膿性鏈球菌(A組溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。注：青霉素是治療和預(yù)防鏈球菌感染(包括預(yù)防風(fēng)

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用于敏感菌引起的：1.泌尿生殖系統(tǒng)感染，包括單純性、復(fù)雜性尿路感染、細(xì)菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或?qū)m頸炎(包括產(chǎn)酶株所致者)。2.呼吸道感染，包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。3.胃腸道感染，由志賀菌屬、沙門菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、親水氣單胞菌、副溶血弧菌等所致。4.傷寒。5.骨和關(guān)節(jié)感染。6.皮膚軟組織感染。7.敗血癥等全身感染。

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適用于敏感菌引起的：泌尿生殖系統(tǒng)感染包括單純性、復(fù)雜性尿路感染、細(xì)菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或?qū)m頸炎，呼吸道感染，胃腸道感染，傷寒，骨和關(guān)節(jié)感染，皮膚軟組織感染，敗血癥等全身感染。

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本品適用于腸桿菌科細(xì)菌敏感菌株所致成人急性咽炎或扁桃體炎、急性中耳炎、上頜竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性支氣管炎、單純性尿路感染、皮膚軟組織感染及無并發(fā)癥淋病奈瑟菌性尿道炎和宮頸炎。

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1.化膿性鏈球菌引起的急性咽炎、急性扁桃體炎。 2.敏感細(xì)菌引起的鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作。 3.肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎支原體所致的肺炎。 4.沙眼衣原體及非多種耐藥淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宮頸炎。 5.敏感細(xì)菌引起的皮膚軟組織感染。

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本品用于治療成年人(≥18歲)有下列細(xì)菌的敏感菌株引起的下列輕、中度感染： 1.醫(yī)院獲得性肺炎 2.社區(qū)獲得性肺炎 3.急性細(xì)菌性鼻竇炎 4.慢性支氣管炎的急性細(xì)菌性發(fā)作 5.復(fù)雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染 6.非復(fù)雜性皮膚及皮膚組織感染 7.慢性細(xì)菌性前列腺炎 8.復(fù)雜性尿路感染 9.急性腎盂腎炎 10.非復(fù)雜性尿路感染 11.吸入性炭疽(暴露后) (詳見內(nèi)包裝說明書)

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適用于治療敏感細(xì)菌所致的尿路感染、皮膚軟組織感染以及急性扁桃體炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等。

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適應(yīng)癥為適用于治療敏感細(xì)菌所致的尿路感染、皮膚軟組織感染以及急性扁桃體炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等。本品為口服制劑，不宜用于重癥感染。

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