2018年4月12-14日，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（CMDA）精神科醫(yī)師分會(huì)（CPA）聯(lián)合主辦，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院承辦的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)（CPA）第十四屆年會(huì)于春城昆明召開。

4月13日下午的《精神分裂癥：重性精神障礙沖動(dòng)攻擊行為的評(píng)估、預(yù)測(cè)和管理》分會(huì)場(chǎng)中，倫敦大學(xué)瑪麗皇后學(xué)院司法精神病學(xué)教授JeremyW.Coid帶來了題為《精神病性癥狀與暴力行為》的報(bào)告。以下為主要內(nèi)容：

精神疾病是否會(huì)導(dǎo)致暴力行為？大眾普遍存在一個(gè)根深蒂固的信念：精神障礙尤其是精神分裂癥會(huì)導(dǎo)致暴力行為。然而，針對(duì)瑞典精神障礙患者的調(diào)查顯示，除非共病藥物濫用，否則患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)與一般人群并無差異。

重性精神障礙患者一生中并非總存在精神病性癥狀，我們需要評(píng)估這些患者究竟處于癥狀平穩(wěn)的慢性期，還是存在癥狀的急性期。事實(shí)上，經(jīng)過有效的治療，患者的癥狀得到控制后，暴力行為風(fēng)險(xiǎn)與普通人沒有差別。

接下來，我會(huì)通過三個(gè)研究分享我的觀點(diǎn)：

憤怒的角色

本項(xiàng)研究2013年發(fā)表于JAMAPsychiatry，研究對(duì)象為458名來自東倫敦（相對(duì)貧窮地區(qū)）的18-64歲的首發(fā)精神病患者，主要為精神分裂癥患者。經(jīng)過培訓(xùn)后，年輕精神科醫(yī)生使用包括神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定表（SCAN）、Maudsley妄想評(píng)估量表（MADS）、Novaco憤怒量表等在內(nèi)的一系列標(biāo)準(zhǔn)化工具，對(duì)患者的妄想癥狀、酒藥使用、反社會(huì)型人格障礙和精神病態(tài)、面談前12個(gè)月內(nèi)的暴力（MCMI）等進(jìn)行了評(píng)估，并基于程度將暴力行為分為輕微及嚴(yán)重。

研究旨在了解具體精神病性癥狀與暴力的關(guān)系，而此前探討這一課題的研究很少。研究者進(jìn)行了中介因素分析，除了直接分析妄想癥狀和暴力行為的相關(guān)性外，還探討了兩者之間是否存在間接的介導(dǎo)關(guān)系，即接下來要討論的憤怒。

研究者發(fā)現(xiàn)，過去的一年中，四分之一的受試者出現(xiàn)了輕微的暴力行為，12%出現(xiàn)了嚴(yán)重的暴力行為。出現(xiàn)暴力行為的受試者中，有14例因?yàn)楸┝π袨橥耆c精神癥狀無關(guān)（如受到侵犯時(shí)回?fù)簦┒惶蕹?。危險(xiǎn)因子的分析結(jié)果與普通人群相仿：對(duì)于輕微暴力行為而言，黑人、青年、共病反社會(huì)型人格障礙、藥物使用為高危因素；對(duì)于嚴(yán)重暴力行為而言，男性、青年、共病反社會(huì)型人格障礙、去年存在藥物使用為高危因素。

通過詢問受試者對(duì)于妄想的感受和反應(yīng)，包括妄想是否讓其感到憤怒，研究者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，有六類妄想與暴力行為顯著相關(guān)，主要是帶有被害色彩的妄想，包括被監(jiān)視、錯(cuò)認(rèn)、替身、威脅/被控制妄想等，而且通常為系統(tǒng)化的妄想。中介因素分析則顯示，被監(jiān)視、迫害、共謀（所有p=0.002）及「扮演」妄想（p=0.04）讓患者產(chǎn)生了很強(qiáng)烈的憤怒感，進(jìn)而促進(jìn)了暴力行為的發(fā)生。

上述發(fā)現(xiàn)促使我們?nèi)ニ伎歼@些患者應(yīng)對(duì)威脅的方式——憤怒是驅(qū)動(dòng)這些患者出現(xiàn)暴力行為的原因。因此一個(gè)臨床問題在于，我們最重要的治療靶點(diǎn)是什么：是妄想，是憤怒，或是兩者兼顧？

仍然是憤怒

探討時(shí)間時(shí)序及時(shí)間間隔有助于鑒別，兩個(gè)事件究竟是預(yù)測(cè)關(guān)系還是因果關(guān)系。這項(xiàng)研究于2000年發(fā)表于AmJPsychiatry，可能是精神障礙患者暴力行為研究領(lǐng)域最昂貴的一項(xiàng)研究，也是該領(lǐng)域最好的一項(xiàng)研究，但我認(rèn)為其結(jié)果可能有誤。該研究的第一作者是美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（APA）的時(shí)任主席，因此這樣說需要很大的勇氣。

該研究評(píng)估了受試者精神病性癥狀的起伏變化，并對(duì)其行為記錄進(jìn)行了觀察，評(píng)估兩者在時(shí)間點(diǎn)上有無聯(lián)系。具體的研究方案是，患者在出院前進(jìn)行一次評(píng)估，出院后隨訪5次，每10周一次。因此，研究者共拿到了6次數(shù)據(jù)，每次都可以觀察妄想與后續(xù)10周的暴力是否存在相關(guān)性。一個(gè)很重要的研究結(jié)果是，妄想并不能預(yù)測(cè)暴力行為。

然而作為一名司法精神病學(xué)家，我經(jīng)常聽到患者跟我講，其殺人的舉動(dòng)和想殺人的沖動(dòng)往往都是妄想的癥狀所導(dǎo)致的。于是，我們對(duì)該研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了再分析，本項(xiàng)研究2014年發(fā)表于SchizophrBull。我們采用了另一種研究方法——觀察癥狀和暴力是否為共同出現(xiàn)的狀態(tài)，因?yàn)榛颊叩陌Y狀是時(shí)有時(shí)無的。

首先，使用前瞻性的模型，我們得到了與此前研究一致的結(jié)果：妄想并不能預(yù)測(cè)日后的暴力行為。然而換一個(gè)角度來看，就同一時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段而言，我們發(fā)現(xiàn)妄想和暴力行為存在很強(qiáng)的時(shí)間聯(lián)系。與東倫敦的研究結(jié)果相仿，被跟蹤、被暗算、聽見別人的想法、被人/外力控制、思維插入、奇怪的力量、特殊天賦/能力等主題的妄想與暴力相關(guān)。

大家可能會(huì)認(rèn)為，這些妄想在精神病患者中很常見，但有這些癥狀的患者并非全部都出現(xiàn)了暴力行為。因此，我們開展了中介因素分析，結(jié)果同樣與東倫敦研究一致：被害妄想的確很普遍，但如果要導(dǎo)致暴力行為，往往會(huì)先導(dǎo)致患者憤怒。就預(yù)測(cè)而言，妄想本身并非好的暴力行為預(yù)測(cè)因素，這些癥狀在患者的病程中有波動(dòng)和起伏，不具有預(yù)測(cè)性，而憤怒情緒的產(chǎn)生則屬于危險(xiǎn)因素。

回到臨床，我的司法精神病學(xué)同事曾說，一些妄想患者對(duì)治療的反應(yīng)不是很好。盡管不一定正確，但我的一個(gè)答案是：對(duì)于這樣的患者，我們是否應(yīng)重點(diǎn)攻破他的情緒，如憤怒，因?yàn)閼嵟且粋€(gè)重要的環(huán)節(jié)。

治療的價(jià)值

本項(xiàng)研究于2014年發(fā)表于AmJPsychiatry，數(shù)據(jù)來自另一項(xiàng)研究，受試者為釋放后的犯人。這個(gè)研究旨在探討以下問題：罹患精神障礙的犯人是否更容易出現(xiàn)暴力行為？癥狀和治療對(duì)暴力行為風(fēng)險(xiǎn)有何意義？

本項(xiàng)研究樣本量近千人，同時(shí)納入了男女受試者，釋放后隨訪了較長(zhǎng)時(shí)間。我們使用了很多癥狀評(píng)估工具，但并未著重評(píng)估憤怒，而是分析了這些患者的治療情況。研究中，受試者被分為三組：完全沒有接受任何治療；接受不連續(xù)的治療；接受了長(zhǎng)期而連續(xù)的治療。研究者首先在監(jiān)獄內(nèi)對(duì)犯人的精神病性癥狀進(jìn)行了評(píng)估，并對(duì)其釋放后出現(xiàn)暴力行為的情況進(jìn)行了隨訪。

初步結(jié)果并不令人「滿意」：總體來看，精神分裂癥、妄想性障礙、精神活性物質(zhì)使用障礙與暴力均無關(guān)系；既然如此，治療的意義則大打折扣。然而，研究者很快意識(shí)到，應(yīng)觀察三個(gè)不同的亞組結(jié)局是否有所不同。結(jié)果顯示：只要接受了治療，即便是不連續(xù)的治療，暴力風(fēng)險(xiǎn)也無增加；然而，如果沒有接受任何治療，出現(xiàn)暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)增加了近3倍（OR=3.76,95%CI=1.39-10.19）。

我們不僅評(píng)估了受試者在監(jiān)獄內(nèi)的精神狀況，同時(shí)還觀察了受試者出獄后是否有癥狀冒出來。進(jìn)一步分析顯示，幻聽、思維插入、怪異體驗(yàn)與暴力行為無關(guān)，但被害妄想則有明顯的相關(guān)性。中介因素分析提示，被害妄想介導(dǎo)了未治療的精神疾患與暴力風(fēng)險(xiǎn)升高的相關(guān)性。

因此，最危險(xiǎn)的一種情況是：患者既沒有接受任何治療，又出現(xiàn)了妄想的癥狀，這些患者發(fā)生暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)很高。對(duì)于治療無效或拒絕治療的患者，癥狀就成為了危險(xiǎn)因素。

結(jié)語(yǔ)

大家可能會(huì)認(rèn)為，上述結(jié)果跟我們的臨床觀察是很一致的，我們所看到的就是這些。然而，學(xué)術(shù)或許需要換一個(gè)思路去理解。上述研究均發(fā)表于比較好的雜志，之所以能被接收，很大程度上在于此前沒有人用學(xué)術(shù)的方法去探討這一領(lǐng)域。另一點(diǎn)是在過去的十年中，大家長(zhǎng)期試圖預(yù)測(cè)、預(yù)測(cè)、預(yù)測(cè)，而缺乏系統(tǒng)的探討。

接下來，我計(jì)劃深入探討住院患者的暴力危險(xiǎn)因素：這些患者往往處于癥狀較重的急性期，進(jìn)而便于觀察與暴力行為的關(guān)系。我相信，通過結(jié)構(gòu)化的個(gè)體分析，我們能夠研發(fā)出理想的預(yù)測(cè)模型，對(duì)于患者的干預(yù)具有指導(dǎo)意義。此前我所在的大學(xué)已經(jīng)開始做一些暴力行為的評(píng)估工作，并通過網(wǎng)絡(luò)協(xié)作分享相關(guān)數(shù)據(jù)，希望最終能開發(fā)出App，幫助大家預(yù)測(cè)和分析患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)，并制定理想的管理措施。