出現(xiàn)于精神分裂癥背景下的抑郁癥狀是對Kraepelin二分法的挑戰(zhàn)。作為精神分裂癥共病率最高的精神障礙，抑郁癥與患者的許多負(fù)性結(jié)局相關(guān)，須充分重視。

　　鑒于此，英國的研究者RachelUpthegrove等對近期證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，闡述了精神分裂癥共病抑郁的患病率、意義、可能的病因通路及所帶來的治療挑戰(zhàn)，研究7月15日在線發(fā)表于《SchizophreniaBulletin》（IF7.757）：

　　患病率？

　　報告顯示，精神分裂癥患者的抑郁障礙患病率約為40%；然而，疾病所處階段（早期vs慢性期）及狀態(tài)（急性或精神病發(fā)作后）不同均可影響該比例。急性發(fā)作期內(nèi)，抑郁障礙患病率可高達(dá)60%，而精神病發(fā)作后中至重度抑郁的發(fā)生率則較多變，可從慢性期的20%至首次發(fā)作治療后的50%。

　　精神病超高危（UHR）患者報告「共病」軸Ⅰ診斷的比例頗高，其中超過40%達(dá)到抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，超過焦慮及其他心境癥狀。精神分裂癥抑郁發(fā)病率的縱向調(diào)查顯示，高達(dá)80%患者在疾病早期經(jīng)歷了1次以上具有臨床意義的抑郁發(fā)作，說明橫斷面調(diào)查明顯低估了真實(shí)的患病率。

　　長期以來，由于人們認(rèn)為精神分裂癥是「非情感性」的，精神分裂癥患者的抑郁障礙一直難以歸類，為此還擴(kuò)大了定義，并發(fā)展出了新的診斷名稱，如分裂情感性障礙。DSM-5中，分裂情感性障礙必須在缺少主要心境事件發(fā)作的情況下，存在持續(xù)2周或更長時間的妄想或幻覺，并且在整個病程的大部分時間內(nèi)存在心境障礙癥狀。

　　重要性？

　　歷史上曾有觀點(diǎn)認(rèn)為，精神分裂癥患者存在心境癥狀可能是預(yù)后良好的預(yù)測因素，認(rèn)為情感癥狀更多的患者在精神病譜系模型下更易發(fā)展為雙相障礙，而非缺陷性或自我封閉的結(jié)局。

　　然而，也有證據(jù)表明抑郁與精神分裂癥患者更差的疾病結(jié)局相關(guān)：例如，抑郁是造成精神分裂癥自殺死亡的最主要原因，對于功能恢復(fù)及生活質(zhì)量也帶來長期不利影響。

　　Conley等報告稱，共病抑郁癥的精神分裂癥患者更易復(fù)發(fā)，安全問題更嚴(yán)重（暴力、被捕、受害、自殺），物質(zhì)依賴/濫用相關(guān)問題更顯著，生活滿意度、心理功能、家庭關(guān)系及用藥依從性均更差。其他若干研究也有類似發(fā)現(xiàn)。此外，抑郁與從UHR到首次精神病發(fā)作（FEP）的轉(zhuǎn)化風(fēng)險升高也有關(guān)聯(lián)，表明抑郁癥可能預(yù)示著較差的預(yù)后。然而，這一關(guān)聯(lián)性并不簡單，目前仍缺乏可靠證據(jù)證實(shí)其因果關(guān)系。

　　抑郁與陰性癥狀如何鑒別？

　　抑郁癥是一種以冷漠、情緒低落及社會退縮為特征的情緒障礙。貝克提出的「抑郁認(rèn)知三聯(lián)征」為「生活無意義，未來無希望，自我無價值」（lifeispointless,thefuturehopelessandtheselfisworthless）。此前，精神分裂癥抑郁的現(xiàn)象學(xué)本質(zhì)并未被深入探討。最近證據(jù)表明，自我污名化及羞恥感升高了患者從妄想信念中恢復(fù)自我思想的難度，且核心癥狀為動機(jī)缺乏，而不是其他更「生物性」的癥狀，如清晨早醒、情緒癥狀晝重夜輕或食欲下降。

　　Calgary精神分裂癥抑郁量表（CDSS）被廣泛用于評估非陰性癥狀的抑郁癥狀，其評定更側(cè)重于個體關(guān)于絕望、內(nèi)疚及自殺觀念的主觀報告，而不同于常見于其他抑郁量表的激越、快感缺失及偏執(zhí)癥狀。應(yīng)用CDSS通常建立在對原發(fā)及繼發(fā)陰性癥狀的鑒別基礎(chǔ)上。繼發(fā)陰性癥狀（特別是無活力、言語少及情感平淡）可作為抑郁癥的結(jié)果出現(xiàn)，但仍有許多特征是抑郁癥與陰性癥狀所共有的，如社交退縮、體驗(yàn)快樂的能力下降（快感缺失）及動機(jī)缺乏。

　　對于快感缺失，近來被區(qū)分為動機(jī)性快感缺失（缺乏追求獎勵的動機(jī)）與消費(fèi)性快感缺失（缺乏對獎勵的應(yīng)答或快樂體驗(yàn)）。其中，消費(fèi)性快感更可能與抑郁癥有關(guān)，而動機(jī)性快感缺失則更常表現(xiàn)為原發(fā)陰性癥狀。Strauss等認(rèn)為，快感缺失不應(yīng)定義為體驗(yàn)快樂的能力下降，而應(yīng)是個體被要求報告未來或過去的積極情感時，表現(xiàn)出較低快樂感的認(rèn)知不協(xié)調(diào)，并減少享樂行為或負(fù)面情緒增多。這與抑郁癥在癥狀層面上有著很大的相似性，因此，國立衛(wèi)生研究院RDoC框架建議，對所有診斷中的快感缺失進(jìn)行回顧。

　　病因？

　　Birchwood認(rèn)為精神分裂癥共病抑郁有三種不同的場景：原發(fā)于精神病的抑郁癥，作為對精神病診斷及其帶來的社會地位影響的心理反應(yīng)，以及童年期創(chuàng)傷的有力證據(jù)。創(chuàng)傷、忽視及社會逆境同樣也是精神分裂癥及許多其他精神障礙的風(fēng)險因素，因此抑郁可能是一個跨診斷的癥狀。

　　近期證據(jù)顯示，首發(fā)精神分裂癥及首發(fā)情感性精神病患者的腦結(jié)構(gòu)變化相似，盡管精神分裂癥中漸進(jìn)性島葉灰質(zhì)損失可能更為顯著。在精神分裂癥患者身上觀察到的應(yīng)激反應(yīng)可能與炎癥及腦結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。另外，單相抑郁患者存在海馬灰質(zhì)體積（GMV）的減少，且與疾病持續(xù)時間有關(guān)，該現(xiàn)象也見于精神分裂癥；炎癥相關(guān)的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）作用可能介導(dǎo)了這一效應(yīng)。

　　有證據(jù)顯示，與抑郁癥發(fā)病相關(guān)的炎癥標(biāo)記物及神經(jīng)營養(yǎng)素的水平變化也常見于精神分裂癥，Noto近期發(fā)現(xiàn)該類患者的IL-6、IL-4、IL-10、TNF-α水平均顯著升高。

　　因此，抑郁癥（作為精神病的核心維度之一）不僅解釋了某些某些心境障礙與精神分裂癥在生物學(xué)上的共性，也為精神分裂癥提供了潛在的病因?qū)W途徑。

　　如何治療？

　　盡管精神分裂癥共病抑郁日益被視為心理維度上的癥狀，但臨床上仍需接受充分治療。15年前，Siris認(rèn)為減少抗精神病藥劑量，或換用非典型抗精神病藥，可減少精神分裂癥共病抑郁的發(fā)生。然而，盡管如今非典型抗精神病藥已被廣泛應(yīng)用，共病抑郁癥的患病率仍居高不下，自殺率也未改變，因此仍有必要研發(fā)更多的治療方案。

　　早期精神病中，針對抑郁癥的治療可潛在地減輕患者痛苦、降低自殺風(fēng)險及改善功能結(jié)局，但現(xiàn)有治療方法的有效性程度仍不明確。對于單相抑郁，CBT及抗抑郁藥是主要的推薦治療手段，最新的英國NICE指南也將其推薦用于精神分裂癥抑郁癥的治療，但支持這一觀點(diǎn)的證據(jù)仍非常有限。精神病的認(rèn)知行為療法（CBT）是近年來十分熱門的研究課題，但主要對陽性癥狀有效，目前尚無將抑郁癥狀作為主要轉(zhuǎn)歸的精神分裂癥CBT療效研究。

　　結(jié)語

　　精神分裂癥共病抑郁有若個可能的發(fā)病通路，其中某些已被深入研究。這一疾病的存在挑戰(zhàn)了以往及現(xiàn)有的分層診斷系統(tǒng)，如證據(jù)已表明精神分裂癥抑郁癥相當(dāng)常見，那么應(yīng)如何鑒別精神病性抑郁與分裂情感性障礙？

　　很顯然，抑郁癥與精神分裂癥并非共病那么簡單，其內(nèi)在關(guān)聯(lián)可能更為深刻。然而，目前仍缺乏對精神分裂癥抑郁治療的有效證據(jù)，可能導(dǎo)致錯過有效干預(yù)及預(yù)防的機(jī)會。未來的研究重點(diǎn)是驗(yàn)證常規(guī)抗抑郁治療在這一人群中的有效性，并盡快實(shí)現(xiàn)降低自殺風(fēng)險、減輕患者痛苦。

　　附：《中國精神分裂癥防治指南》（第二版）針對精神分裂癥抑郁癥狀的治療推薦

　　1.藥物治療

　　（1）三環(huán)類抗抑郁藥：對于有抑郁癥狀的精神分裂癥患者采用三環(huán)類抗抑郁藥的維持治療可以減少抑郁癥狀，但三環(huán)類抗抑郁藥副作用嚴(yán)重且有撤藥反應(yīng)，目前不作為首選用藥。

　?。?）新型抗抑郁藥：在SSRI類抗抑郁藥中，舍曲林50mg/d作為首選藥物合并抗精神病藥物治療精神分裂癥的抑郁癥狀是安全有效的（證據(jù)類別A，推薦1級）。

　　NaSSA類：米氮平30mg/d對精神分裂癥抑郁癥狀有改善作用（證據(jù)類別B，推薦2級）。

　　（3）鋰鹽：有關(guān)精神分裂癥伴發(fā)抑郁患者使用碳酸鋰治療的研究大多集中在急性加重期，而很少用于慢性維持期?？偟膩碚f，對于精神分裂癥的精神病后抑郁或精神病伴有抑郁癥狀，合用抗抑郁藥療效不滿意者，可以考慮使用碳酸鋰。

　?。?）第二代抗精神病藥：在精神分裂癥急性期，抑郁癥狀隨著陽性癥狀的緩解而減輕。有證據(jù)顯示第二代抗精神病藥在治療伴發(fā)的抑郁癥狀方面較第一代更有效。

　　在鞏固期階段，首發(fā)精神分裂癥患者相比多次發(fā)作的精神分裂癥患者更容易出現(xiàn)一段時間的抑郁。針對這兩種情況，使用第二代抗精神病藥治療均有效。而且第二代抗精神病藥也可有效改善慢性精神分裂癥患者的抑郁癥狀。

　　2.心理治療

　　心理干預(yù)特別是認(rèn)知行為治療對于精神分裂癥的抑郁癥狀也是有效的。最近幾年，有大量的研究報道了認(rèn)知－行為干預(yù)在精神病性障礙中的應(yīng)用。Cochrane的匯總分析也顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括藥物治療）外增加認(rèn)知－行為干預(yù)，不但能減輕精神癥狀，而且能減少住院時間，改善總體心理社會功能。在精神分裂癥和相關(guān)障礙中應(yīng)用最多的認(rèn)知－行為干預(yù)包括：

　?。?）促進(jìn)對疾病自然病程的共同理解，從而鼓勵患者自愿參與到治療過程中。

　　（2）識別導(dǎo)致癥狀惡化的因素。

　　（3）學(xué)習(xí)并加強(qiáng)如何減輕癥狀和壓力的技巧。

　?。?）減少生理沖動。

　?。?）測試可能支持妄想的關(guān)鍵信念。

　?。?）發(fā)展解決問題的策略，以減少復(fù)發(fā)。