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帶狀皰疹后神經痛診療

摘要：需要鑒別診斷的疾病包括：原發(fā)性三叉神經痛、舌咽神經痛、頸神經痛、肋間神經痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經痛、脊神經根性疼痛和椎體腫瘤轉移性疼痛等。

　　帶狀皰疹后神經痛（PHN）定義為帶狀皰疹（HZ）皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。

　　臨床表現

　　1.疼痛的臨床表現

　　復雜多樣，可呈間斷，也可為持續(xù)性，特點如下：

　　疼痛部位：常見于單側胸部、三叉神經（主要是眼支）或頸部。

　　疼痛性質：多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。

　　疼痛特征：自發(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常。

　　病程：30%~50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達10年或更長。

　　2.其他

　　PHN患者常伴情感、睡眠及生命質量的損害。

　　診斷及鑒別診斷

　　診斷主要依據帶狀皰疹病史和臨床表現，一般無需特殊的實驗室檢查或其他輔助檢查。

　　需要鑒別診斷的疾病包括：原發(fā)性三叉神經痛、舌咽神經痛、頸神經痛、肋間神經痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經痛、脊神經根性疼痛和椎體腫瘤轉移性疼痛等。

　　治療

　　目的：盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質量。

　　原則：盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療。

　　藥物治療是基礎，應使用有效劑量的推薦藥物，藥物有效緩解疼痛后應避免立即停藥，仍要維持治療至少2周。

　　1.藥物治療

　　治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。

　　（1）鈣通道調節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴?。?/strong>

　　加巴噴丁的起始劑量為每日300mg，常用有效劑量為每日900~3600mg，患者有腎功能不全的應減量，主要不良反應為嗜睡和頭暈，需要數周緩慢滴定至有效劑量。

　　普瑞巴林劑量每日為150~600mg，滴定期5~7天，在腎功能不全的患者中應減量。

　　為避免頭暈和嗜睡，兩藥均應遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。

　　（2）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）

　　最常用的藥物為阿米替林，首劑應睡前服用，每次12.5~25mg，根據患者反應可逐漸增加劑量，每日最大劑量150mg。

　　應注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用。青光眼、尿留、自殺等高風險患者應慎用。此外，該藥可能導致或加重認知功能障礙和步態(tài)異常。老年患者發(fā)生不良反應風險高，使用過程中要加強監(jiān)測。

　　（3）利多卡因貼劑

　　對利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無效的PHN患者，采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯(lián)合治療可以有效緩解疼痛。

　　利多卡因貼劑最常見的不良反應包括使部位皮膚反應，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。

　　（4）曲馬多

　　應遵循低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。起始劑量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg。

　　應注意選擇控釋或緩釋劑型，并且不與5-羥色胺藥物（包括SNRIs)同時使用，以避免5-羥色胺綜合征風險。該藥濫用率低，但也會發(fā)生藥物依賴，需逐步停藥。

　?。?）阿片類鎮(zhèn)痛藥

　　阿片類鎮(zhèn)痛藥治療PHN應遵循以下原則：在恰當的治療目標和密切監(jiān)測下處方阿片類藥物，并嚴格選擇控緩釋劑型；小劑量開始治療，定期評估療效和安全性；一旦治療無效，應立即停藥，一般使用不超過8周。

　　阿片類藥物的不良反應包括惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，在用藥后1~2周內可能發(fā)生耐受。

　　2.微創(chuàng)介入治療

　?。?）神經介入技術：主要包括神經阻滯、選擇性神經毀損和鞘內藥物輸注治療。

　?。?）神經調控技術：脈沖射頻治療、神經電刺激。

　　本文由帶狀皰疹后神經痛診療共識編寫專家組制定，發(fā)布在《中國疼痛醫(yī)學雜志》2016年第22卷第3期。

 

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