1、診斷的標(biāo)準(zhǔn)

　　分析家實(shí)際上如何才能完成診斷呢？在“論治療的開始”中，弗洛伊德并沒有直接提出如何區(qū)分神經(jīng)癥與精神病，可是，他確實(shí)警告他的讀者要對(duì)這種臨床途徑的欺騙性不得掉以輕心。

　　經(jīng)常地，當(dāng)我們看見一位神經(jīng)癥者具有癔癥或強(qiáng)迫癥的癥狀時(shí)，這并不是十分明顯而且并沒有長(zhǎng)久存在——它僅是這類個(gè)案，換句話說，我們將會(huì)認(rèn)為這位神經(jīng)癥者適于治療——但我們還必須考慮這個(gè)可能性：這依然可能是一個(gè)眾所周知的“精神病”（依照布魯爾的術(shù)語，即精神分裂癥schizophrenia，而依照我對(duì)它的建議性稱謂，則為妄想癡呆paraphrenia）的初期階段，而且遲早，它將會(huì)顯示出一個(gè)屬于那種情感的明顯的圖景出來的。(Freud1913c:124)弗洛伊德主張說夸張性的神經(jīng)癥的癥狀（例如，難以捉摸的身體性疼痛與沖動(dòng)型的行為），應(yīng)該被視為是潛在的神經(jīng)癥疾病毋庸置疑的跡象，無論它們可能有多么明顯。

　　精神病可以隱藏在神經(jīng)癥的面具之下，而且精神分析家不應(yīng)該被臨床的偽裝色彩所迷惑[1]。對(duì)于許多他當(dāng)代的分析家，弗洛伊德的警告在當(dāng)時(shí)一定顯得很奇怪，而且它們似乎被用來讓某些癥狀與某些疾病之間的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)系具有優(yōu)先判定權(quán)?？墒?，那個(gè)時(shí)代的臨床醫(yī)生可能也會(huì)大吃一驚，因?yàn)樗麄円廊幌嘈殴鈶{幻覺就足以診斷為精神病，或是他們相信持續(xù)的冒犯是屬于精神變態(tài)癥的特定病理特征。

　　雖然如此，弗洛伊德的最初的這些消極性的診斷規(guī)則寫的乃是我們不應(yīng)該就癥狀的表面來看待。精神組織必須跟可被觀察到的現(xiàn)象相區(qū)隔開來，而且分析家被要求去懸置他們的判斷并且尋找出更可靠的標(biāo)準(zhǔn)來。定義這些標(biāo)準(zhǔn)比起揭露那些誤導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)的謬誤來說實(shí)際上更為繁重。

　　弗洛伊德堅(jiān)決主張精神分析的過程是無法被預(yù)測(cè)的而且分析家的最初診斷有時(shí)能夠隨著治療的起伏被證誤，在這樣的情況下，分析家應(yīng)該愿意去改變他們關(guān)于病人的精神經(jīng)濟(jì)學(xué)的看法。悖論性地是，即便是最正確的精神分析診斷都將會(huì)是精神分析家在治療的結(jié)束時(shí)才能夠清晰說明的東西，很不幸地是，那時(shí)候已經(jīng)沒有回轉(zhuǎn)的余地了。整個(gè)的診斷的事務(wù)讓弗洛伊德(1933a[1932]:155)想起中世紀(jì)的用水施加的酷刑，雖然對(duì)于我們處于受害者立場(chǎng)的是分析家而非病人。

　　盡管這些難題，盡管他主張“動(dòng)力學(xué)的診斷“，弗洛伊德確實(shí)提出了至少有兩個(gè)正面的診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議。根據(jù)神經(jīng)癥者與精神病者的替換性的列表，即弗洛伊德分別稱為移情的神經(jīng)癥與自戀神經(jīng)癥的事物，第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能夠被推論出來。一方面，弗洛伊德將焦慮性癔癥（即恐懼癥），轉(zhuǎn)換性癔癥與強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，分為移情神經(jīng)癥。因?yàn)樵谶@些個(gè)案里連系病人跟分析家的情感關(guān)系，具有特別性，而且對(duì)于治療而言，是非常核心的重要性“。(Freud1916–17a[1915–17]:445).

　　另一方面，遭受自戀神經(jīng)癥痛苦的病人—即早發(fā)性癡呆，妄想癥或內(nèi)因性憂郁癥—“并沒有移情的能力，或僅是移情不充份的殘余物“(ibid.:447).。當(dāng)面對(duì)區(qū)分神經(jīng)癥與精神病的任務(wù)時(shí)，分析家因此應(yīng)該研究病人是否能夠發(fā)展或維持一種情感性的關(guān)聯(lián)，缺乏這樣的能力指示著精神病而且給予分析家以足夠的理由來將之排除到精神分析的治療之外。

　　在此，弗洛伊德將以被當(dāng)做跡象的癥狀作為基礎(chǔ)的客觀診斷，依靠于對(duì)關(guān)系的評(píng)估，換作對(duì)互為主體性的診斷。可是，移情并不是唯一，或許甚至并不是最為重要的弗洛伊德使用來區(qū)別神經(jīng)癥與精神病的標(biāo)準(zhǔn)。在他的元心理學(xué)的論文《“無意識(shí)》一文中，他將精神分裂癥跟癔癥與強(qiáng)迫癥對(duì)立起來論，根據(jù)的理由僅是病人的言語活動(dòng)。依照弗洛伊德的觀點(diǎn)，精神分裂的病人的言語見證到值得注意的細(xì)心講究，經(jīng)常帶著展示了一種矯揉造作的程度的表達(dá)，句子變得散亂，詞語跟身體奇怪地混合在了一塊。

　　精神分裂癥的病人似乎使用“濃縮后的言語”，因?yàn)樗枷氲恼麄€(gè)意義就在這些單獨(dú)的詞語里找到發(fā)泄，因此這些詞語就獲得了大量的意義而且跟身體的器官或過程連接在了一起。[2]弗洛伊德將這些特殊的精神分析的詞語特征，歸為精神病的詞語的連接壓倒了物的連接。在精神病的病人那里，弗洛伊德所謂的“詞語-表象”與“物表象”之間的這個(gè)關(guān)系已被切割開來，導(dǎo)致形成癥狀的詞語連接的封閉循環(huán)。病人不再關(guān)心詞語在特殊的語言中所代表的實(shí)際的“物”，它們僅僅是跟它們的言語內(nèi)容有關(guān)系。[3]

　　在精神病那里，物表象的這種強(qiáng)烈的惰性，有一個(gè)由一位女孩提供的清晰例子，她抱怨說她的眼睛已經(jīng)被擰傷(Augenverdreher)[4]【Verdrehen在生理上具有扭壞擰傷的意思，另外，也歪曲,曲解的意涵。因此這里我們分開翻譯。后一種意義和augen眼睛一起運(yùn)用的時(shí)候，就構(gòu)成花言巧語的含義——譯者注】.—這是弗洛伊德從維克多托斯克(1919)那里借用的一個(gè)案例—因?yàn)樗膼廴耸且晃徽嬲?ldquo;擰傷眼睛”的人。在德語里面，Augenverdreher意思是一位名副其實(shí)的花言巧語的人。雖然這位女人知道這個(gè)意義（物表象），但是她不能接受它。她僅是描述“擰傷眼睛”的字面意義（詞表象）。通過這個(gè)意義，她被迫下結(jié)論說，她的愛人已經(jīng)在生理方面擰傷了她的眼睛[5]。這位女人確信，她正在遭受被擰傷的痛苦（她的癥狀），是由于詞語表象與物表象之間的關(guān)聯(lián)予以中斷造成的。雖然她知道物表象，但為了取用相對(duì)化后的字面意義，她卻不可能再運(yùn)用其物表象的含義了。

　　這類語言機(jī)制的另一個(gè)例子，是一位同事跟我報(bào)告的，關(guān)于一個(gè)威脅要破壞精神病診所的中央空調(diào)系統(tǒng)的人，因?yàn)樗阅抢镒鳛榛?，還甚至要放火燒掉整棟建筑，以便報(bào)復(fù)那些將他冷落的其他病員。就像那位女性病人，這位男人無法接受“被冷落在外”的這個(gè)表達(dá)對(duì)應(yīng)的物表象，也就是被排擠拋棄，雖然他完全了解它。對(duì)于他，“被冷落在外”意味著某些人嘗試降低他的身體溫度，因此，他感覺，這些壞蛋應(yīng)該給他們投桃報(bào)李——你們冰凍我我就把你們做成燒烤。

　　表面上，神經(jīng)癥病人會(huì)遭受如同精神病那樣的相同種類的癥狀痛苦（眼睛被擰壞，生理上感到寒冷），這也確實(shí)是弗洛伊德打算要展現(xiàn)的。但是，神經(jīng)癥的癥狀回應(yīng)的乃是一種完全不同的精神經(jīng)濟(jì)學(xué)。在神經(jīng)癥者那里，詞表象并沒有跟物表象隔離開來，而是詞表象被壓抑了。詞表象已經(jīng)從病人的意識(shí)驅(qū)趕進(jìn)無意識(shí)中。結(jié)果是，詞表象運(yùn)用它的影響，而病人卻不知道究竟是什么產(chǎn)生了這些癥狀。

　　在神經(jīng)癥那里，癥狀壓抑的無意識(shí)的表象所決定而分析家的工作就是要將病人帶到這個(gè)點(diǎn)以便讓這個(gè)被隱藏起來的因素能夠被重新恢復(fù)。換句話說，神經(jīng)癥病人一定程度遭受著“欠缺的詞語”之苦，隨著分析的過程能夠幫忙他重新獲取這些詞。在精神病那里，事情是完全不同的。雖然癥狀也是被詞表象所決定，但后者并沒有被壓抑，物表象也沒有。

　　雖然神經(jīng)癥的病人無法找到她癥狀的建筑用的磚塊，精神病的病人卻沒有隱藏任何東西。所有的材料都暴露在外面。這就是為什么弗洛伊德談?wù)撽P(guān)于精神分裂癥的那位女人時(shí)，他觀察到：{這位病人的評(píng)論具有分析的價(jià)值。這些評(píng)論同時(shí)讓我們明白精神分裂癥者的“詞語形成”的誕生與意義。當(dāng)然，戲劇性的是，在精神病中，病人所表達(dá)的“分析的價(jià)值”同癥狀的不穩(wěn)定性并無絲毫關(guān)聯(lián)。

　　弗洛伊德對(duì)不同的診斷的考慮形成拉康鑒別神經(jīng)癥精神病與倒錯(cuò)癥的核心。在拉康派取向里，精神結(jié)構(gòu)就臨床的圖景來看并沒有差異，差異是基于言說與語言的基礎(chǔ)，而且關(guān)乎到主體跟他的伙伴，家庭成員，同事，情人，治療師等等的關(guān)系。

　　拉康在他的早期探討妄想癥的著作中就已經(jīng)注意到了這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(Lacan1975a[1931];1975b[1932];1988d[1933]),但是，直到1950年代，它們才作為他“回到弗洛伊德”的部分而開始獲得重視。拉康渴望恢復(fù)言說與語言在精神分析中的價(jià)值?；蛟S，由于他自己作為臨床精神病醫(yī)生的訓(xùn)練而研究精神病人的結(jié)果。拉康因此就精神病的精神結(jié)構(gòu)而言強(qiáng)調(diào)說要詳細(xì)列舉這些標(biāo)準(zhǔn)來，關(guān)于倒錯(cuò)癥，他倒是沒講得如此明確。

　　而且，當(dāng)他討論不同精神結(jié)構(gòu)時(shí)，他通常強(qiáng)調(diào)言說與語言的特征，移情的本質(zhì)則是被認(rèn)為是這些特征的效果。在這個(gè)章節(jié)的隨后部分，我將遵循如下的途徑來展開，從精神病到神經(jīng)癥與倒錯(cuò)癥，從言說再轉(zhuǎn)入移情。因?yàn)槔涤懻摰瑰e(cuò)癥，并沒有像評(píng)論精神病與神經(jīng)癥那么精細(xì)與一致。討論倒錯(cuò)的部分將必然比起其他兩種更為零碎，而且處于我自己對(duì)拉康的著作的詮釋，而不再單是追隨他。