我們常說的甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)，其實是狹義的甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）。甲狀腺毒癥可分為甲亢類型和非甲亢類型，泛指任何原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過多的臨床綜合征，而甲亢特指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素產(chǎn)生的原發(fā)性甲狀腺毒癥。在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves病，GD)最常見，占甲亢的80%～85%。

　　“火眼金睛”辨病情

　　1、甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　此類表現(xiàn)是由于甲狀腺激素分泌過多，影響心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等全身各個系統(tǒng)所致。

　　2、甲狀腺腫大

　　觸診可發(fā)現(xiàn)呈彌漫性腫大，多數(shù)質(zhì)地較軟，病程長者質(zhì)地變韌，無壓痛感，可伴血管雜音。

　　甲狀腺腫大外部表現(xiàn)

　　3、眼征

　　甲亢患者的最明顯特點是突眼，可分為單純性突眼和浸潤性突眼。

　　單純性突眼

　　浸潤性突眼

　　眼球前突，突眼度<18mm

　　眼球突出明顯

　　瞬目減少（Stellwag征）

　　眼瞼腫脹，不能閉合

　　上眼瞼攣縮，瞼裂增大，平視時角膜上緣外露

　　結(jié)膜充血、水腫

　　下視時，上瞼遲落（vonGraefe征）

　　眼外肌麻痹，眼球運動障礙、復(fù)視

　　上視時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）

　　畏光、流淚

　　雙眼看近物時，眼球輻輳不良（Mobius征）

　　角膜潰瘍

　　嚴(yán)重者失明

　　4、其他表現(xiàn)

　　脛前粘液性水腫，好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝，表現(xiàn)為局部皮膚增厚、突出表面、無壓痛、淡紅色或淡紫色、毛孔粗大、內(nèi)陷明顯、壓之無凹陷切跡。

　　還有指端粗厚如杵狀指，以及甲剝離等表現(xiàn)。

　　診斷流程要記清

　　甲亢的診斷分兩步走，先進行功能診斷來確定是否為甲狀腺毒癥，再進行病因診斷，來甲狀腺毒癥的病因。

　　1、功能診斷

　　甲狀腺毒癥功能診斷思路

　　有高代謝臨床表現(xiàn)的患者，查其甲狀腺激素水平，若FT4、FT3增高及TSH降低，可作診斷。當(dāng)FT3、FT4升高，而TSH正?；蛏邥r，應(yīng)注意垂體TSH瘤或甲狀腺激素抵抗綜合癥的可能。

　　2、病因診斷

　　患者診斷為甲狀腺毒癥以后，結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝碘率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析甲亢病因。

　　甲狀腺毒癥病因診斷思路

　　其中：

　　自身抗體陽性、甲狀腺彌漫性腫大、突眼等提示GD；

　　核素掃描有孤立的熱結(jié)節(jié)提示自主高功能腺瘤；

　　甲狀腺激素增高但攝碘率降低，提示甲狀腺炎如橋本、亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等；

　　攝入過量碘(如胺碘酮導(dǎo)致的甲亢），甲狀腺攝碘率降低，提示碘甲亢。

　　藥物治療最常用，檢查肝功不能忘

　　目前臨床上甲亢的治療主要有抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療和手術(shù)治療這三種，內(nèi)分泌科醫(yī)生主要采用抗甲狀腺藥物治療。

　　常用的ATD有甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)兩種。藥物的起始劑量和維持劑量都應(yīng)該個體化。MMI起始劑量可達(dá)45mg/天，甚至60mg/天，維持劑量一般2.5~10mg/天，少數(shù)患者需15mg/天，維持1.5~2年；PTU起始劑量可達(dá)450mg/天，甚至600mg/天。

　　需要注意的是，藥物減量不宜過快，以免甲亢惡化；如果發(fā)生藥物性甲減，勿停藥過長時間，可以臨時停藥3~7天，繼以藥物減量，一個月后復(fù)查；如TSH處于正常值低限，需調(diào)整藥物劑量。

　　甲功正常后ATD維持至少2年，再評估是否可以停藥。如果甲狀腺超聲血流正常、甲狀腺明顯縮小，且患者的病程短、TSAb呈陰性，ATD的維持劑量也小的話，一般停藥后復(fù)發(fā)率低，可以考慮停藥觀察，反之則應(yīng)該延長治療時間。

　　停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個月、第3個月復(fù)查，以后每三個月復(fù)查，甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時就診。第2~3年每半年復(fù)查一次，3年后每年復(fù)查一次。

　　很多甲亢患者停藥后有變甲減的可能，停藥后如果TSH減低、TRAb陽性，甲亢復(fù)發(fā)可能性大，甲功正常也考慮ATD治療。

　　ATD主要有四方面的副作用：

　　1、粒細(xì)胞減少

　　此副作用出現(xiàn)時一般不需停ATD，只需要減少劑量或適當(dāng)使用升白細(xì)胞藥物即可，必要時可使用小劑量糖皮質(zhì)激素如強的松。

　　2、皮疹

　　出現(xiàn)皮疹可考慮用抗組胺藥物。如果皮疹不嚴(yán)重，可以換用另一種ATD；皮疹嚴(yán)重應(yīng)立即停藥，不建議換用另一種ATD,避免剝脫性皮炎發(fā)生。

　　3、肝功能損害

　　MMI主要引起膽紅素升高導(dǎo)致膽汁郁積；PTU主要引起轉(zhuǎn)氨酶升高導(dǎo)致肝細(xì)胞損害。輕者可以使用保肝藥，無需停ATD；轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值上限3倍以上，需停藥觀察，以后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)ATD治療；重癥可引起肝壞死，需立即停藥，以后也禁用。

　　4、血管炎

　　主要由PTU引起抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎，MMI也可引起，多見于中青年女性，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、咯血、腎衰、紫癜和貧血等。停用ATD后多可恢復(fù)，由PTU引起的可換用MMI。少數(shù)重癥需糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，另外進行血液凈化治療、血漿置換等，慢性腎功能不全者需血液透析維持。

　　由于ATD的這些副作用，治療前要常規(guī)查血常規(guī)和肝功能，中性粒細(xì)胞<500/mm3或肝轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限5倍以上，暫不用藥。治療前進行心電圖檢查，尤其是老年患者，有緩慢性心律失常存在的可能，如果使用β受體阻斷劑，后果嚴(yán)重。

　　由于粒細(xì)胞缺乏及肝損發(fā)生無法預(yù)見，故用藥前一定要告知患者可能出現(xiàn)的癥狀并在病歷中注明：發(fā)生發(fā)熱、咽痛、乏力、納差、黃疸、皮疹時立即停藥并到醫(yī)院檢查。

　　用藥后前三個月尤其是前一個月藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，前兩周應(yīng)每周復(fù)查血常規(guī)和肝功能。如正常，兩周后再次復(fù)查，同時復(fù)查甲功調(diào)整ATD劑量。以后每個月復(fù)查，3個月后可以每1~2個月復(fù)查，病情穩(wěn)定后可每3~6個月復(fù)查，但仍要提醒患者粒細(xì)胞缺乏和肝功能損傷癥狀出現(xiàn)時需立即停藥就診。