胸腰段椎體由于處于胸椎后凸與腰椎前凸的力學(xué)集中部位，因此易于骨折，研究表明約60％的椎體骨折發(fā)生于T11至L2［1，2］。由于其治療的方法很多，對(duì)于一些類(lèi)型的胸腰椎骨折的治療，至今尚未達(dá)成一致。回顧文獻(xiàn)及總結(jié)我們?cè)谂R床上的經(jīng)驗(yàn)，目前主要關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題集中在以下幾個(gè)方面。

1.手術(shù)指證

胸腰段骨折雖然常見(jiàn)，但對(duì)于其手術(shù)指證，即如何正確地應(yīng)用保守治療還是手術(shù)治療卻依然存在很多分歧。單純以壓縮性骨折、爆裂性骨折和骨折脫位來(lái)評(píng)判是否手術(shù)無(wú)疑是難以形成共識(shí)的。因此，出現(xiàn)了各種評(píng)分系統(tǒng)以評(píng)判何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。主要有Denis三柱理論、AO分類(lèi)、TLISS評(píng)分、TLICS評(píng)分及脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)。Denis三柱理論基于Holdsworth兩柱理論，但是這種理論對(duì)治療的指導(dǎo)不足。臨床上，很多二柱骨折也屬于穩(wěn)定骨折，可以通過(guò)保守治療治愈［3］。AO分類(lèi)將骨折分為壓縮損傷、牽張損傷和旋轉(zhuǎn)損傷，它根據(jù)嚴(yán)重程度可對(duì)骨折進(jìn)行分級(jí)。但是該分類(lèi)法判斷穩(wěn)定性欠佳，同時(shí)分類(lèi)較為繁復(fù)。Vaccaro等提出了胸腰椎損傷的TLISS評(píng)分系統(tǒng)，其中包括了骨折的損傷機(jī)制、后方韌帶的完整性和神經(jīng)功能。每一項(xiàng)均有評(píng)分，總分用于指導(dǎo)治療方法。小于3分推薦非手術(shù)治療，4分可手術(shù)或非手術(shù)治療，大于5分推薦手術(shù)治療。為提高判斷穩(wěn)定性，TLISS評(píng)分被改良為T(mén)LICS評(píng)分系統(tǒng)，它只需評(píng)價(jià)骨折損傷的形態(tài)。Oner等認(rèn)為T(mén)LICS評(píng)分為用于指導(dǎo)治療最有效的評(píng)分系統(tǒng)［4］。TLICS評(píng)分要求計(jì)算三個(gè)變量：脊柱骨折形態(tài)(壓縮1分，爆裂＋1分，移位或者旋轉(zhuǎn)3分，脫位4分)，神經(jīng)功能狀況(完整0分，神經(jīng)根損傷2分，脊髓完全損傷2分，脊髓不完全損傷或者馬尾神經(jīng)綜合征3分)，后方韌帶復(fù)合體(posteriorligamentouscomplex，PLC)完整性(完整0分，可疑損傷2分，損傷3分)，三個(gè)變量計(jì)分總和超過(guò)4分(含4分)推薦手術(shù)，而小于4分則推薦保守治療。TLICS評(píng)分系統(tǒng)可能是目前臨床上針對(duì)胸腰段骨折手術(shù)最常用的評(píng)分系統(tǒng)。然而，其也有所不足，部分學(xué)者認(rèn)為其過(guò)于強(qiáng)調(diào)PLC而忽視了前中柱的重要性［5］。尤其是針對(duì)4分以下的爆裂性骨折，臨床中不乏經(jīng)早期保守治療(臥床、支具等)后發(fā)展為局部后凸畸形，患者因頑固性疼痛而進(jìn)行再次手術(shù)者。而且這時(shí)的手術(shù)則面臨后路的截骨矯形，甚至需要行前路病椎切除，反而增加了手術(shù)的難度和患者的痛苦。脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)(loadsharingclassification，LSC)是目前較受關(guān)注的評(píng)分系統(tǒng)，由McCormack等提出，該系統(tǒng)以CT及X線(xiàn)片評(píng)價(jià)椎體粉碎程度、碎骨塊突入椎管的位移以及需矯正的后凸畸形度數(shù)三方面進(jìn)行計(jì)分，每項(xiàng)各3分，總分最低為3分，最高為9分。建議總分≤6分的患者行后路短節(jié)段固定融合；總分>7分的患者行前路支撐植骨融合內(nèi)固定［5］。LSC系統(tǒng)對(duì)前中柱負(fù)荷有相對(duì)更好的評(píng)判。我們認(rèn)為，在臨床中結(jié)合TLICS評(píng)分和LSC評(píng)分有助于彌補(bǔ)互相的不足，對(duì)于胸腰段骨折的手術(shù)指證作出更好的評(píng)價(jià)。對(duì)于LSC高分的骨折脫位則行后路短節(jié)段固定融合＋前方支撐植骨。它可較好的判斷手術(shù)入路，尤其是否需要前路支撐。

2.前路減壓還是后路減壓？

胸腰椎骨折手術(shù)的根本目的是徹底減壓、解除神經(jīng)壓迫、矯正畸形和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)的入路至今仍有爭(zhēng)議，其中包括前路減壓和融合術(shù)、后路減壓和融合術(shù)、后路融合術(shù)、聯(lián)合前路減壓360°融合術(shù)、后路內(nèi)固定術(shù)(不融合)、后路椎間融合術(shù)和后路骨水泥加強(qiáng)椎弓根螺釘固定融合術(shù)。對(duì)于椎體骨折塊椎管內(nèi)占位小于50％者，可通過(guò)后路椎弓根螺釘撐開(kāi)，利用后縱韌帶的張力作用間接復(fù)位突出的骨折塊。不同的入路對(duì)于不全癱的神經(jīng)功能的恢復(fù)并無(wú)顯著差異。對(duì)于全癱，減壓仍有助于減少遠(yuǎn)期的并發(fā)癥如脊髓空洞［6］。

前路手術(shù)可以通過(guò)前中柱很好的支撐行短節(jié)段的融合，保持后凸畸形的矯正效果。但它的問(wèn)題有出血量較大、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高于后路等，禁忌證包括病理性肥胖、呼吸功能障礙、膿胸等。

后路手術(shù)可避免前路手術(shù)的以上缺點(diǎn)，特別對(duì)于上胸椎和下腰椎的區(qū)域。它也可以對(duì)牽張型損傷和旋轉(zhuǎn)損傷引起的脫位提供更好的復(fù)位。對(duì)于嚴(yán)重的椎體粉碎骨折者，后路穩(wěn)定和融合可能不足以維持矢狀面的弧度，這些病例，需要聯(lián)合前路后路手術(shù)，減壓、前中柱的重建和后路張力帶的重建［7］。

3.如何降低后期局部曲度的丟失

對(duì)于重建前柱的方法，行椎體切除鈦網(wǎng)植骨是非常強(qiáng)有力的恢復(fù)前中柱負(fù)荷力的方式，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)于手術(shù)耐受性差的患者并非首選，同時(shí)這也需要術(shù)者手術(shù)技術(shù)上的熟練。同時(shí)不適合的陳舊性前柱重度壓縮的后凸畸形，后路的SPO或PSO截骨短縮以糾正后凸畸形是一個(gè)更易于術(shù)中操作的選擇。對(duì)于病椎前柱能在術(shù)中通過(guò)短節(jié)段椎弓根螺釘撐開(kāi)的病例，可以通過(guò)經(jīng)椎弓根植骨、椎體成形術(shù)或羥基磷灰石強(qiáng)化椎體直接重建前柱［8］。但一些研究表明這樣的方法并不能避免術(shù)后后凸的發(fā)生，尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者［9］。對(duì)于骨質(zhì)疏松性的椎體骨折，椎體成形術(shù)PVP是一種有效的治療手段，但單純應(yīng)用PVP或PKP對(duì)椎體復(fù)位的效果欠佳，使用PVP結(jié)合椎弓根螺釘復(fù)位可以有效復(fù)位骨折椎體，并且減輕爆裂性骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力［10］。我們?cè)谂R床中對(duì)于骨質(zhì)

疏松的患者，行骨水泥強(qiáng)化的椎弓根螺釘固定，能有效增加螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度，有助于降低后期局部曲度的丟失。

傷椎固定也是維持前柱高度的有效手術(shù)方式。既往治療不穩(wěn)定的爆裂性胸腰椎骨折，采用短節(jié)段鄰近椎弓根螺釘固定，但是術(shù)后常出現(xiàn)進(jìn)行性的骨折壓縮和內(nèi)固定失敗，其原因與前柱支撐不足有關(guān)。為了避免以上問(wèn)題，各個(gè)學(xué)者報(bào)道了很多方法直接重建前柱或經(jīng)椎弓根植骨、椎體成形術(shù)或羥基磷灰石強(qiáng)化椎體。但前路手術(shù)的并發(fā)癥較多，有學(xué)者提出，椎體內(nèi)填塞技術(shù)和增加骨折椎椎弓根螺釘來(lái)提高穩(wěn)定性，因有生物力學(xué)研究表明增加骨折椎的椎弓根螺釘固定，可減輕前柱的負(fù)荷，增加內(nèi)固定系統(tǒng)的強(qiáng)度［11］。有研究針對(duì)LSC評(píng)分大于等于7分的胸腰椎骨折，采用單純后路短節(jié)段加骨折椎內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的隨訪(fǎng)結(jié)果［12］。

4.手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于以胸腰椎損傷為主的患者，在患者基本醫(yī)療指標(biāo)達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，推薦在48～72h內(nèi)早期手術(shù)。早期手術(shù)的目的是促進(jìn)患者神經(jīng)功能的盡快恢復(fù)、控制肺部炎癥、減輕疼痛、減少醫(yī)療費(fèi)用。這類(lèi)似于四肢長(zhǎng)骨骨折先用外固定支架穩(wěn)定，早期的脊柱骨折穩(wěn)定對(duì)多發(fā)傷患者來(lái)說(shuō)有利于繼發(fā)性損傷的控制，如果需要減壓可二期行前路手術(shù)［13］。

5.重要相關(guān)并發(fā)癥

5.1感染、血栓一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧表明，手術(shù)治療組總共有300例并發(fā)癥(32.6％)，而非手術(shù)治療組的并發(fā)癥為21例(4.8％)。Siebenga的一項(xiàng)多中心的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)A3型胸腰椎骨折的非手術(shù)治療和手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率是相似的(29％VS20％)［14］。Rechtine回顧性研究了235例胸腰椎骨折的患者，發(fā)現(xiàn)褥瘡率、血栓栓塞率和死亡率均無(wú)明顯差異［15］。感染率方面，胸腰椎骨折手術(shù)后的傷口感染率接近5％(0.7％～11.9％)。手術(shù)組非手術(shù)部位的感染率也同樣高于非手術(shù)組［16］。

5.2關(guān)于椎弓根螺釘?shù)膯?wèn)題頭端的螺釘過(guò)于偏上會(huì)影響上位的椎間盤(pán)，如果椎弓根螺釘穿破椎弓根下壁，可能造成神經(jīng)根損傷，內(nèi)壁也要盡量保持完整，硬膜外的出血可能造成激發(fā)性的神經(jīng)損傷。有報(bào)道稱(chēng)在61例患者中，因椎弓根釘固定問(wèn)題造成了7％的神經(jīng)根損傷。若椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)聚不夠，則會(huì)穿透前外側(cè)壁，會(huì)影響釘?shù)姆€(wěn)定性，在胸椎還有損傷肺、節(jié)段血管、交感干或大動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。

5.3前路手術(shù)的并發(fā)癥

5.3.1胸導(dǎo)管損傷常見(jiàn)的胸導(dǎo)管損傷與胸導(dǎo)管走行的變異有關(guān)，胸導(dǎo)管一般走行于主動(dòng)脈的右側(cè)。常見(jiàn)的并發(fā)癥為從左側(cè)入路的胸椎椎體切除術(shù)損傷后會(huì)導(dǎo)致乳糜胸，部分病例需要再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管［17］。

5.3.2奇靜脈或半奇靜脈損傷這些靜脈一般在椎體的前方縱向走行。如果肋間血管走行太靠?jī)?nèi)側(cè)，或操作未靠近前縱韌帶或骨膜下小心分離，則可能造成奇靜脈或半奇靜脈損傷，需要術(shù)中縫扎或結(jié)扎。

5.3.3腹膜損傷操作時(shí)，腹膜要盡量推開(kāi)足夠大的距離。通常穿透損傷可以采用連續(xù)縫合線(xiàn)縫合。腹壁失神經(jīng)支配前方的軀干肌肉是由胸神經(jīng)和腰神經(jīng)的前支支配，切開(kāi)時(shí)要順神經(jīng)走行，切口足夠大即可，以防止腹壁肌肉無(wú)力。

6.典型病例

44歲女性患者，高處墜落致多發(fā)傷。術(shù)前腰椎側(cè)位X線(xiàn)片、CT矢狀位重建示L1、L3爆裂性骨折，兩處骨折TLICS評(píng)分均為6分，LSC評(píng)分均為6分(見(jiàn)圖1)；術(shù)前核磁共振檢查示骨折塊凸向椎管內(nèi)，伴

神經(jīng)壓迫(見(jiàn)圖2)；采用后路T12～L4節(jié)段聯(lián)合骨折椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后X線(xiàn)片示腰椎序列穩(wěn)定、曲度恢復(fù)滿(mǎn)意，內(nèi)固定位置良好(見(jiàn)圖3)。由于該患者的L1骨折椎右側(cè)椎弓根劈裂，術(shù)中未行螺釘置入。