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得了膝關(guān)節(jié)炎,是“保膝”還是“換膝”?

摘要:年輕時(shí)加強(qiáng)鍛煉,儲(chǔ)存更多的身體資本,隨著年齡增長,可以逐步減少鍛煉強(qiáng)度,選擇適合自己的最佳鍛煉方式。身體鍛煉一定是持續(xù)的、規(guī)律的、規(guī)范的,不是一時(shí)的。

   膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié),非常容易退變和勞損。當(dāng)膝關(guān)節(jié)退變和勞損加重到一定程度,就會(huì)出現(xiàn)走路疼痛、活動(dòng)困難等。前去就診時(shí)往往被醫(yī)生診斷為“膝骨關(guān)節(jié)炎”。經(jīng)過吃藥、打針、關(guān)節(jié)穿刺、理療等治療以后,有的很快好轉(zhuǎn),但有的不久以后疼痛就會(huì)復(fù)發(fā),甚至疼痛越來越重。

  有些關(guān)節(jié)畸形,活動(dòng)困難的患者,往往被告知需要做“全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)”,很多人對(duì)關(guān)節(jié)置換心存恐懼,但不手術(shù),又要承受疼痛折磨。選擇保守還是手術(shù)?除了傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),還有其他手術(shù)方法嗎?近年來新開展的“手術(shù)”可以解決廣大膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)不被較早完全“置換”的苦惱。
 
  根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的進(jìn)展情況,我們分成三個(gè)階梯治療。
  第一階梯:主要指非手術(shù)治療,比如減輕負(fù)重、理療、藥物,關(guān)節(jié)穿刺等。
  第二階梯:稱為保膝手術(shù)治療,比如關(guān)節(jié)鏡手術(shù),單髁置換,截骨矯形手術(shù)等。保膝手術(shù)也是手術(shù)治療為主的治療方式,但該類術(shù)式保留了膝關(guān)節(jié)全部或部分結(jié)構(gòu)和功能,因此稱為保膝手術(shù)。
  第三階梯:就是終極手術(shù)治療,即全膝關(guān)節(jié)表面結(jié)構(gòu)置換,簡稱全膝關(guān)節(jié)置換。
 
  如果把膝關(guān)節(jié)看成一間屋子,其內(nèi)外側(cè)空間可以看做成膝關(guān)節(jié)的兩個(gè)側(cè)室或者“間室”。很多患者在長期活動(dòng)中,存在膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷,特別是外側(cè)韌帶慢性損傷,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)髁壓力不平衡,較早出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁壓力增加,內(nèi)側(cè)間室磨損嚴(yán)重,退變加快,甚至塌陷形成膝內(nèi)翻畸形。常表現(xiàn)為“O”型腿。癥狀明顯的人走路一般都能看出來。由于該類患者長時(shí)間膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受壓,其外側(cè)間室結(jié)構(gòu)保存的相對(duì)好一些。
  對(duì)于雙側(cè)間室同時(shí)發(fā)病,到疾病末期,出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者,一般需全膝關(guān)節(jié)置換,但對(duì)于一側(cè)間室出現(xiàn)病變患者,直接選擇全膝關(guān)節(jié)置換,有些可惜,畢竟有一側(cè)間室還是好的。
  我們國家在二十年之內(nèi)也進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的普及工作,但是最近幾年針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎不同類型,治療進(jìn)行了細(xì)化。
  針對(duì)膝關(guān)節(jié)力線相對(duì)較好的單側(cè)間室病變患者們可以考慮單髁置換手術(shù),即“半膝關(guān)節(jié)置換”,根據(jù)病變進(jìn)展,將來還可以進(jìn)行“全膝關(guān)節(jié)置換”。
  針對(duì)力線存在問題的膝骨關(guān)節(jié)炎治療也提出了新的理念,就是對(duì)力線有問題,膝關(guān)節(jié)一側(cè)間室病變?yōu)橹?,而另一?cè)間室尚具有部分功能的,采用截骨矯形手術(shù),矯正力線,并預(yù)留膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)空間,即延緩膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間,隨著疾病進(jìn)展,將來也可以再進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換。
 
  “膝關(guān)節(jié)截骨矯形”和“膝關(guān)節(jié)單髁置換”就是目前介于膝骨關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)手術(shù)和膝關(guān)節(jié)全膝置換之間的解決方案,也被稱為“保膝手術(shù)”。成為膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療中的重要環(huán)節(jié)。
  針對(duì)不同階段和不同致病原因的膝骨關(guān)節(jié)炎治療需要進(jìn)一步細(xì)化和改進(jìn),特別是對(duì)伴有膝關(guān)節(jié)力線問題的患者治療,要重視對(duì)膝關(guān)節(jié)力線的認(rèn)識(shí)和處理。一句話,如果患者走路都是歪的,單靠吃藥打針是很難獲得長久療效。最好先處理力線問題,以往多是通過全膝置換糾正力線,而對(duì)于年經(jīng)點(diǎn)的患者,接受度低。
  近幾年通過開展膝關(guān)節(jié)截骨矯形手術(shù),部分患者就可以糾正力線,力線恢復(fù)以后,短時(shí)間內(nèi)不一定考慮再行關(guān)節(jié)置換,特別是對(duì)65歲以下伴有力線問題的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。
 
  截骨矯形保膝手術(shù)流程如下:
  首先拍一張標(biāo)準(zhǔn)的雙下肢負(fù)重全長中立位片
  其次,在X線片上進(jìn)行準(zhǔn)確下肢力線分析,判斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形,并明確畸形來源。
  再次,術(shù)前設(shè)計(jì)理想的力線恢復(fù)目標(biāo),根據(jù)目標(biāo)估算,合適截骨角度。
  最后,即是手術(shù)實(shí)施,手術(shù)需要選擇專用內(nèi)固定,并預(yù)留膝關(guān)節(jié)置換空間(圖7-9)。一般情況下,該術(shù)式可以滿足術(shù)后3-4天輔助下地活動(dòng),術(shù)后6周左右完全負(fù)重正?;顒?dòng)。
 
  膝骨關(guān)節(jié)炎患者該如何就診并合理階梯治療呢?
  比如說作為一個(gè)膝關(guān)節(jié)疼痛患者,需要到醫(yī)院明確一下是哪一類關(guān)節(jié)炎,需要與風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、膝關(guān)節(jié)感染等疾病鑒別診斷,對(duì)于懷疑膝骨關(guān)節(jié)炎患者,建議做雙下肢站立位全長片檢查,評(píng)估一下膝關(guān)節(jié)力線,只靠肉眼觀察是不夠的。
  如果膝關(guān)節(jié)力線有問題,有明確手術(shù)矯正指征,就需要糾正力線,而力線好間的早期患者大多可以通過關(guān)節(jié)穿刺,關(guān)節(jié)鏡治療有效。
  力線差的,只通過關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡等保守治療是不夠的,可能只能維持短期療效,甚至有的患者一下床走路,接著就又開始疼痛。
  力線好的,單側(cè)間室終末期病變可以考慮單髁置換,單髁置換也是保膝手術(shù),將來還可以選擇全膝置換。
  對(duì)于活動(dòng)受限的終末期患者,雙側(cè)間室都病變嚴(yán)重者,建議早期進(jìn)行全膝置換。
 
  日常生活中如何保養(yǎng)膝關(guān)節(jié)?
  年輕時(shí)加強(qiáng)鍛煉,儲(chǔ)存更多的身體資本,隨著年齡增長,可以逐步減少鍛煉強(qiáng)度,選擇適合自己的最佳鍛煉方式。身體鍛煉一定是持續(xù)的、規(guī)律的、規(guī)范的,不是一時(shí)的。
  中老年人控制體重、減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān),上下樓梯可適當(dāng)扶梯和控制速度。
  女性絕經(jīng)期前注意飲食補(bǔ)充植物雌激素,多攝入蛋白質(zhì)(牛奶、雞蛋),鈣質(zhì)(魚蝦、海帶、紫菜、木耳),植物雌激素(豆制品,葛根),膠原蛋白(豬蹄、牛筋)等營養(yǎng)物質(zhì)。避免陰冷、潮濕、注意保暖。因?yàn)榇萍に胤置谑苓\(yùn)動(dòng)、心情等很多因素影響,膝骨關(guān)節(jié)炎患者要保持心情舒暢,適度參加旅游和戶外活動(dòng)。絕經(jīng)后要適當(dāng)遵醫(yī)囑口預(yù)防服骨質(zhì)疏松藥物。
  正常合理飲食,不盲目相信補(bǔ)鈣宣傳。對(duì)于絕經(jīng)后女性,可以口服部分鈣劑,由于人體對(duì)鈣的吸收能力有限,需要加服促進(jìn)鈣吸收的維生素D。不可隨意加大鈣片劑量,高鈣容易加重心臟負(fù)擔(dān)。
  膝骨關(guān)節(jié)炎患者拄拐或輔助下進(jìn)行活動(dòng)是值得提倡的,因?yàn)榛顒?dòng)少,久坐久臥,容易導(dǎo)致機(jī)能下降、血栓形成。其次,活動(dòng)量過大過急,容易加重關(guān)節(jié)勞損。此外在寒冷季節(jié)不宜晨練過早等,都容易加重心臟呼吸負(fù)擔(dān),誘發(fā)心腦血管疾病。
  疼痛是人體第五大生命體征,控制疼痛是膝骨關(guān)節(jié)炎治療的主要內(nèi)容。對(duì)于較重的關(guān)節(jié)疼痛,特別是急性疼痛,適當(dāng)止痛還是必要的,因?yàn)樘弁醇又匮装Y反應(yīng)。
  多數(shù)口服止痛藥對(duì)胃腸都有一定副作用,選擇性COX-2抑制的止痛藥,對(duì)胃腸反應(yīng)相對(duì)較小,適于長期服用。但含激素類藥物不宜長期口服,在局部穿刺或封閉的時(shí)候適當(dāng)使用對(duì)于緩解局部炎癥和疼痛是有必要的。對(duì)于沒有手術(shù)指征、暫時(shí)不想手術(shù)、或其他活動(dòng)需要者,積極局部穿刺注射治療是支持的。
 
  總結(jié)
  綜上,對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療,要注意力線評(píng)估和處理,特別是對(duì)于已經(jīng)反復(fù)進(jìn)行過藥物、穿刺、理療等保守治療,膝關(guān)節(jié)疼痛緩解不明顯的患者,建議到醫(yī)院拍雙下肢全長片檢查,評(píng)估一下膝關(guān)節(jié)力線,如果疼痛主要由力線引起,建議及時(shí)矯正治療。
  膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和目前的保膝手術(shù),技術(shù)都比較成熟,兩類手術(shù)適用于不同指征和時(shí)期,根據(jù)疾病的發(fā)展需要和個(gè)人情況可以適度選擇。每個(gè)人情況不同,療效是不一樣的,疾病和治療都是個(gè)體化的,很多治療方法都有一定的局限性。
  膝骨關(guān)節(jié)炎患者需要多了解疾病相關(guān)知識(shí),平時(shí)注意多加保護(hù),在不同的疾病階段,選擇合適的治療,既不要盲目手術(shù),也不要固執(zhí)保守。
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