膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年常見病,常形成腘窩囊腫,引起膝關(guān)節(jié)后方癥狀。有學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通,且與關(guān)節(jié)積液密切相關(guān),當(dāng)關(guān)節(jié)積液減少時囊腫會自行消失無需手術(shù),但我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明,保守治療患者通常不滿意;另有學(xué)者主張手術(shù)治療,采用的是與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的原理,在腘窩后方在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行囊壁剝除進(jìn)行微創(chuàng)治療,但這種方法對手術(shù)操作技術(shù)要求較高,須避免損傷神經(jīng)血管。本文中采用了關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流而不是囊腫切除的方法,操作簡單安全,通過消除囊腫的成因,減輕了臨床癥狀。

　　膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯穆酝诵行约膊?常因游離體、半月板損傷、滑膜炎和腘窩囊腫而癥狀加重。Labropoulos等[3]對426例膝關(guān)節(jié)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加,尤其是50歲以上的人群腘窩囊腫的發(fā)生率增高。Martí-Bonmatí等[4]利用MRI進(jìn)行了腘窩囊腫的流行病學(xué)研究,在382個被檢查者中發(fā)現(xiàn)145例腘窩囊腫（38.0%）,腘窩囊腫與是否存在關(guān)節(jié)積液和積液量有極顯著相關(guān)性（P=0.002）,與半月板損傷的程度有顯著相關(guān)性（P=0.01）。

　　大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,腘窩囊腫是由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌腱之間的滑囊間隙擴(kuò)張所致,此滑囊間隙通過“活瓣”與膝關(guān)節(jié)腔相通。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起滑膜炎關(guān)節(jié)積液,膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液壓力增大,“活瓣”的存在使關(guān)節(jié)積液形成由關(guān)節(jié)腔向腘窩腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間滑囊間隙的單向流動,腘窩囊腫內(nèi)的壓力小于關(guān)節(jié)腔壓力從而關(guān)節(jié)積液不能回流到關(guān)節(jié)腔內(nèi),導(dǎo)致腘窩囊腫的產(chǎn)生和持續(xù)增大。Sansone等[5]認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板損傷是致病的關(guān)鍵,84%～90%的患者可見有內(nèi)側(cè)半月板損傷,他們認(rèn)為撕裂的內(nèi)側(cè)半月板后角起到腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔之間“活瓣”的作用。Takahashi等[6]對這種觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑,由于通過后內(nèi)側(cè)入口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后內(nèi)側(cè)室,可以觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角距離腘窩囊腫的交通口有較大距離,因此內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂部分不能起到“活瓣”作用,而病損的關(guān)節(jié)軟骨也不可能成為“活瓣”,所以Takahashi等認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中觀察到的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)囊壁的“裂隙樣結(jié)構(gòu)”會起到“活瓣”作用。我們的病例資料顯示,在后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊壁沒有明顯的孔道,且全部病例都有內(nèi)側(cè)半月板后角的損傷,而且程度較輕,而臨床上許多內(nèi)側(cè)半月板后角嚴(yán)重?fù)p傷的病例反而未發(fā)生腘窩囊腫,這說明“活瓣”發(fā)生部位是在半月板內(nèi)。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎腘窩囊腫患者術(shù)前進(jìn)行MRI檢查十分必要,不僅可以發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔之間是否相通,而且可以發(fā)現(xiàn)有無半月板損傷以及軟骨退變的部位和程度,有利于指導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)方法。成功治療的關(guān)鍵是建立腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔的雙向流通。華英匯等[7]報道,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡擴(kuò)大腘窩囊腫和膝關(guān)節(jié)腔的交通口,切除囊壁大約5mm×5mm左右,并不切除腘窩囊腫,絕大多數(shù)患者（33/35）取得了滿意的療效,腘窩部腫脹的癥狀消失。我們采用后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除,更加充分地顯露半膜肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱之間的間隙,達(dá)到腘窩囊腫向膝關(guān)節(jié)腔充分“內(nèi)引流”的效果。我們未在術(shù)后進(jìn)行MRI復(fù)查,主要是考慮到關(guān)節(jié)內(nèi)引流只是擴(kuò)大了囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的通道,肌腱間隙內(nèi)仍會存在少量關(guān)節(jié)液,而腘窩囊腫只是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一個表現(xiàn),對腘窩囊腫的處理要充分考慮病因治療,如果忽略了對關(guān)節(jié)內(nèi)病變的診治,僅僅進(jìn)行腘窩囊腫局部摘除,往往術(shù)后會復(fù)發(fā)。本組患者中即有2例腘窩囊腫的病例,初次手術(shù)只是進(jìn)行了常規(guī)的開放式腘窩囊腫摘除術(shù),并結(jié)扎了囊腫蒂部,但是術(shù)后3～5個月即感到切口部位腫脹,B超顯示腘窩囊腫復(fù)發(fā),MRI檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷,復(fù)發(fā)的腘窩囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間,并且與膝關(guān)節(jié)腔相通。我們通過關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后角成形術(shù),然后從后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入刨刀,將半膜肌內(nèi)側(cè)與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的后關(guān)節(jié)囊切除,擴(kuò)大腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的通道,術(shù)后隨訪1年,囊腫未再出現(xiàn)。另外,本研究中,在此種關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除術(shù)以內(nèi)引流膝骨關(guān)節(jié)炎合并的腘窩囊腫,治療后Lysholm評分大幅度提高的原因,不僅僅是因?yàn)閮?nèi)引流術(shù)后腘窩囊腫的縮小,而且與常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療,包括磨損關(guān)節(jié)軟骨的清創(chuàng)、滑膜清理、游離體取出、不穩(wěn)定骨贅的去除、關(guān)節(jié)腔沖洗有關(guān)。

　　總之,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎腘窩囊腫患者術(shù)前須行MRI橫斷面檢查,以確定囊腫與關(guān)節(jié)腔的關(guān)系,對于與關(guān)節(jié)腔交通的腘窩囊腫,行關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除囊腫內(nèi)引流術(shù)可消除腘窩癥狀,明顯改善膝關(guān)節(jié)功能評分。

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