隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通運(yùn)輸業(yè)日益繁榮，交通擁堵等環(huán)境問題愈發(fā)凸顯，交通安全問題亦不容忽視。髖臼骨折作為一種由高能量創(chuàng)傷所致的復(fù)雜骨折，多發(fā)生于交通事故中，有研究表明，雖然髖臼骨折在所有交通傷中所占比例不高，但交通傷卻是髖臼骨折的最主要致病因素。占所有致傷因素的50％～80％，且患者多為機(jī)動車司機(jī)。

本病例中，患者即為私家車司機(jī)，駕車遭遇交通事故后。以“髖臼骨折(后柱骨折)”為診斷經(jīng)急診人院，由于骨折類型簡單，AO分型為A2型，Judet—Letournel分型中為單純的后柱骨折．受當(dāng)時(shí)查體技術(shù)條件限制，無法明確是否存在動脈損傷，且患者入院后生命體征一直平穩(wěn)。無相關(guān)動脈損傷體征，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)臀上動脈損傷并大量出血，手術(shù)一度陷入被動。本課題組從該病例的診療出發(fā)，對駕駛員特殊髖臼受傷機(jī)制導(dǎo)致血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討，以達(dá)到對相似病例提高血管損傷診出率、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的目的。

病例資料

1研究對象

患者，男性，48歲，司機(jī)，2016年10月5日以“車禍致左髖部疼痛不敢活動1h”為主訴來山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院(以下簡稱“我院”)就診，患者受傷時(shí)正駕車以時(shí)速約80km／h直線行駛，為躲避騎行路人，與橋墩正面相撞，駕駛室變形，正面安全氣囊彈出，當(dāng)即感左側(cè)髖部疼痛不適，后由120救護(hù)車送來我院．門診拍攝x線片后即以髖臼骨折(后柱骨折)為診斷收住入院，傷后生命體征平穩(wěn)，無昏迷、嘔吐等不適。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，無高血壓病、糖尿病病史等。

2初步診斷

患者駕車正面、高速撞向堅(jiān)固障礙物，致使所駕車輛車頭嚴(yán)重受損變形，駕駛艙空間驟減．儀表盤等向后入侵直接撞擊患者左側(cè)肢體，所受撞擊力瞬間傳導(dǎo)至左側(cè)髖臼，從而導(dǎo)致髖臼骨折?；颊呷嗽汉笊w征平穩(wěn)，血壓127／84mmHg(1mmHg＝0．133kPa)，心率100次,／min；腹部及臀部皮膚無膨隆，觸診皮膚張力無明顯升高，未觸及波動感或皮下腫塊：雙側(cè)下肢胭動脈、足背動脈搏動良好；血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果顯示血紅蛋白123g／L；各項(xiàng)查體均未提示大出血，遂經(jīng)DR、CT及三維重建等輔助檢查后(圖lA、B)，初步診斷為髖臼骨折(后柱骨折)。

3術(shù)前準(zhǔn)備

完善相關(guān)術(shù)前檢查。請麻醉科會診，與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前談話，并簽署各項(xiàng)同意書，術(shù)前備去白懸浮紅細(xì)胞4U、病毒滅活血漿400mL。于2016年10月13日在氣管插管全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，患者擺漂浮體位，常規(guī)消毒、鋪單后，記錄血壓118／78mmHg，心率80次／min，手術(shù)開始。

4術(shù)中出血

以Kocher-Langenbeck入路切開皮膚．逐層分離皮下組織，顯露至深部時(shí)，術(shù)野內(nèi)出現(xiàn)少量瘀血塊，助手以吸引器對其進(jìn)行觸碰并吸引后，創(chuàng)腔內(nèi)突然搏動性涌出大量新鮮血液．吸引器不能及時(shí)清理視野，未能尋及損傷的血管，急將大量紗布抖開后逐片加壓填塞于創(chuàng)腔內(nèi)，并在維持創(chuàng)腔壓力下簡單縫合創(chuàng)口。此時(shí)記錄血壓123／80mmHg，心率103次／min。

5應(yīng)對方法

考慮出血為臀上動脈損傷所致．急請血管外科、心血管內(nèi)科及普外科電話會診．均支持在紗布填塞壓迫止血無效的情況下，放置動脈止血球囊，以臨時(shí)阻斷腹主動脈或髂總動脈，由于創(chuàng)傷手術(shù)室不常規(guī)備有專業(yè)動脈止血球囊，而由血管外科送來需要額外時(shí)間，遂建議使用兒童8號導(dǎo)尿管(自帶導(dǎo)絲)阻斷患側(cè)髂總動脈。鑒于創(chuàng)口加壓縫合已超過30min，創(chuàng)區(qū)未見明顯滲血，寄希望于血管損傷較小，以通過壓迫達(dá)到止血目的，遂拆除縫線．逐片取出紗布后，創(chuàng)腔內(nèi)依然搏動性出血，急再次以紗布填塞，并加壓縫合創(chuàng)口。此時(shí)記錄血壓100／78mmHg，心率120次／rain。壓迫止血無效，患者隨時(shí)可能出現(xiàn)失血性休克。

6替代方法

手術(shù)室備有兒童用8號導(dǎo)尿管(自帶導(dǎo)絲)，取出導(dǎo)尿管后用生理鹽水沖洗，以備臨時(shí)阻斷患側(cè)髂總動脈使用。取左側(cè)腹膜外入路，在腹股溝韌帶處暴露股動脈，在此處插入8號導(dǎo)尿管上行約10CM，往球囊內(nèi)注入生理鹽水3mL后將導(dǎo)尿管緩慢回抽至有卡頓感，導(dǎo)尿管球囊裝置放置成功(圖2A)。拆開后側(cè)創(chuàng)口縫線，取出紗布，見出血已止，但未能在創(chuàng)腔內(nèi)找到損傷的血管斷端。沿腹膜外人路中所暴露的股動脈上行至臀上動脈分支處，用7#絲線將臀上動脈分支縫扎；抽出球囊內(nèi)生理鹽水，并緩慢取出導(dǎo)尿管，穿刺口用7／0無損傷線縫合一針。吻合端及臀上動脈斷端無滲血，逐層閉合創(chuàng)口(圖2B、C)。經(jīng)Kocher—Langenbeck人路復(fù)位骨折，并放置內(nèi)固定，常規(guī)閉合創(chuàng)VI，留置引流管。手術(shù)結(jié)束。此時(shí)記錄血壓120／81mmHg，心率100次／min，患者返回病房繼續(xù)對癥治療(圖2D、E)。該例患者術(shù)中及術(shù)后共輸注去白懸浮紅細(xì)胞18u、病毒滅活血漿1000mL。術(shù)后第12天予以拆線：創(chuàng)口甲級愈合，患者于2016年10月26日出院，共住院21d。

討論

01血管解剖特點(diǎn)

由于臀上動脈解剖位置特殊，致使其成為髖部創(chuàng)傷中最易受損的動脈之一。隆騰飛等在基于三維CT的大宗病例研究基礎(chǔ)上得出結(jié)論：臀上動脈出盆點(diǎn)到坐骨大切跡起點(diǎn)的距離為2CM左右，男女性患者的臀上動脈盆外部分主干均位于髂結(jié)節(jié)與坐骨棘連線的后方．且臀上動脈盆外部分主干與髂結(jié)節(jié)與坐骨棘連線問成近似平行關(guān)系。髖臼后柱骨折的骨折線指向坐骨大切跡，恰好通過臀上動脈出盆腔處。

02血管損傷的原因

臀上動脈損傷一般分為兩種情況，一是創(chuàng)傷性損傷．二是醫(yī)源性損傷。前者多由于創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，骨折移位造成，多于傷后形成臀部皮下血腫，直接穿刺傷或髖關(guān)節(jié)后脫位也可以造成臀上動脈損傷，Babu等報(bào)道了1例罕見無骨折鈍性損傷合并臀上動脈損傷的病例。后者多為經(jīng)Kocher—Langenbeck人路復(fù)位骨折時(shí)誤傷臀上動脈所致，如刀尖損傷。本課題組所涉及的病例于術(shù)中可見陳舊瘀血塊，表明臀上動脈在車禍發(fā)生時(shí)即已受損，由于早期的少量出血不斷積壓在損傷血管周圍，由此帶來的壓力逐漸與動脈斷端射血壓達(dá)到平衡，進(jìn)而在創(chuàng)區(qū)形成了一個(gè)局限性的創(chuàng)傷性動脈瘤：對瘀血塊的處理破壞了該區(qū)暫時(shí)陛的平衡，導(dǎo)致術(shù)中大出血。

03血管損傷的診斷

動脈損傷出血病例多會出現(xiàn)血壓下降、心率增快、血紅蛋白降低等，對臀上動脈損傷患者進(jìn)行專科查體時(shí)可見臀部皮下血腫，觸診皮膚張力高，部分病例可于血腫區(qū)聽診到動脈搏動，B超是診斷血腫的廉價(jià)、有效手段。術(shù)前CTA檢查能明確血管損傷情況，可基本取代傳統(tǒng)的動脈血管造影161。

04血管損傷的處置

如查體顯示血管損傷，則手術(shù)應(yīng)選擇漂浮體位．以便于術(shù)中改變體位，術(shù)前請血管外科會診，預(yù)置髂總動脈止血球囊，周東生等對臀上動脈損傷形成臀部血腫的病例．建議經(jīng)對側(cè)股動脈放人Forgart導(dǎo)管，導(dǎo)管上行約25CM至腹主動脈處時(shí)，向球囊內(nèi)注入8～10mL生理鹽水，可以有效臨時(shí)阻斷血流，為處理動脈損傷提供時(shí)機(jī)。

Siebler等亦支持于手術(shù)開始前放置髂總動脈止血球囊，雖然這樣一來，少數(shù)患者會出現(xiàn)血栓．但經(jīng)手術(shù)取栓后并無其他副作用。術(shù)中突發(fā)臀上動脈損傷時(shí)，除使用專業(yè)動脈止血球囊外，也可以像本病例中一樣，使用含導(dǎo)絲的8號導(dǎo)尿管臨時(shí)阻斷髂總動脈。

介入栓塞治療在處理血管損傷方面具有一定優(yōu)勢，它可以在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，但在應(yīng)對術(shù)中突發(fā)動脈出血時(shí)不是首選方案。司機(jī)工作環(huán)境特殊，受傷機(jī)制特別，該例車禍發(fā)生時(shí)，外力作用于患者膝部后直接經(jīng)股骨傳遞至髖臼后柱，在該力的作用下，髖臼后柱骨折塊向后方即臀上動脈所在方向移位，造成臀上動脈損傷。

髖臼骨折多發(fā)生于車禍中，且司機(jī)為主要發(fā)病群體，雖然在各臨床病例報(bào)道中以后壁骨折、后柱伴后壁骨折、后壁加后半橫行骨折為主，單純后柱骨折發(fā)病率并不高，但是，只要發(fā)生髖臼后柱骨折，特別是骨折塊近心端向后方移位超過2CM時(shí)，就應(yīng)高度警惕臀上動脈損傷可能。