骨科基礎(chǔ)|股骨遠(yuǎn)端骨折的診療要點總結(jié)

　　概述

　　股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折。其發(fā)生率占所有股骨骨折的4%,由于骨折部位骨結(jié)構(gòu)的特點，骨折后多為粉碎性,不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定,骨折接近膝關(guān)節(jié)，波及到關(guān)節(jié)面，易影響膝關(guān)節(jié)活動，是最難治的骨折之一。

　　解剖與解剖生理

　　股骨遠(yuǎn)端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，干端成為股骨髁，外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，其所屬的位置較低，股骨兩髁關(guān)節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當(dāng)膝伸直時，以容納髕骨。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部，股骨髁解剖上的薄弱點在髁間窩。

　　股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復(fù)位，復(fù)位后難維持，股骨遠(yuǎn)端后方有動脈及坐骨神經(jīng)，嚴(yán)重骨折時，可造成其損傷。

　　診斷

　　股骨遠(yuǎn)端骨折膝上出現(xiàn)明顯腫脹，股骨髁增寬，可見畸形，做膝關(guān)節(jié)主動及被動活動時，可聽到骨擦音。偶可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端血管和神經(jīng)損傷體征，X線片一般滿足骨折范圍及移位，必要時拍斜位X線片，來明確髕股關(guān)節(jié)構(gòu)形和脛股關(guān)節(jié)面關(guān)系。應(yīng)重視合并損傷，當(dāng)髁部骨折合并股骨和脛骨近端骨折，稱為“浮膝”、損傷?？捎邢リP(guān)節(jié)韌帶撕裂，引起不穩(wěn)定。需進(jìn)行股骨全長及膝關(guān)節(jié)X線片檢查。警惕血管損傷，可行多普勒超聲檢查或緊急動脈造影。如果腿部有組織緊張，則應(yīng)該監(jiān)測筋膜室壓力，排除骨筋膜室綜合征。

　　分型

　　股骨遠(yuǎn)端骨折按AO分類系統(tǒng)分為：A型關(guān)節(jié)外骨折；B型單髁骨折；C型雙髁骨折。:

　　股骨髁上骨折按遠(yuǎn)折段移位，分為伸直型和屈曲型。伸直型的骨折線由前下斜向后上方，遠(yuǎn)折段因受腓腸肌牽拉易向后移位，可損傷腘動靜脈。屈曲型的骨折線由后下斜向前上方。

　　Muller分型

　　Muller依據(jù)骨折部位及程度將股骨遠(yuǎn)端分為三類九型。

　　A型骨折：僅累及遠(yuǎn)端股骨干伴有不同程度粉碎骨折。

　　A1型：簡單骨折

　　A2型：干骺端楔形骨折

　　A3型：干骺端復(fù)雜骨折

　　B型骨折：為髁部骨折。

　　B1型：外髁矢狀劈裂骨折。

　　B2型：內(nèi)髁矢狀劈裂骨折；

　　B3型：冠狀面骨折

　　C型骨折：為髁間T形及Y形骨折。

　　C1型：為非粉碎性骨折；

　　C2型：股骨干粉碎骨折合并兩個主要的關(guān)節(jié)骨塊;

　　C3型：關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨。

　　股骨遠(yuǎn)端骨折的分型

　　治療

　　非手術(shù)治療適用于較穩(wěn)定的骨折。釆用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引直至骨折愈合，一般牽引6?8周。注意防止骨折段內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)畸形，但結(jié)局多不理想。

　　手術(shù)治療

　　標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療包括骨折復(fù)位和固定。

　　保守治療僅適用于嵌頓的無移位關(guān)節(jié)外股骨遠(yuǎn)端骨折或不能耐受手術(shù)的病人。手術(shù)治療目的是：

　　關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。

　　糾正旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)力線。

　　將股骨髁穩(wěn)定地固定在股骨干上。

　　早期康復(fù)。

　　釘板內(nèi)固定

　　常用動力髁螺釘、95°角鋼板、髁支撐板、LISS固定系統(tǒng)，適用于成人股骨髁上穩(wěn)定和不穩(wěn)性骨折、陳舊性骨折以及骨折不愈合者。骨折復(fù)位應(yīng)保持骨干解剖軸線與膝關(guān)節(jié)水平線正常的99°角。骨折復(fù)位后的骨缺損應(yīng)同時植骨填充。骨折內(nèi)固定術(shù)后即可將患肢置于CPM上進(jìn)行被動活動訓(xùn)練。

　　術(shù)中體位

　　股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口

　　切口顯露

　　外側(cè)髕骨旁切口圖2向內(nèi)拉開髕骨，顯露股骨髁。

　　拉力螺釘固定

　　動力髁內(nèi)固定DCS

　　髁接骨板固定

　　粉碎性骨折的固定

　　逆行髓內(nèi)釘固定DFN

　　外固定支架固定

　　并發(fā)癥

　　感染

　　延遲愈合、假關(guān)節(jié)形成

　　畸形愈合

　　膝關(guān)節(jié)功能障礙

　　創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

　　膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)