前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

　　可致半月板及軟骨的損傷，最終引起骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

　　前交叉韌帶斷裂超過(guò)6周即屬于陳舊性損傷，前交叉韌帶斷裂很少可愈合，韌帶通常已在關(guān)節(jié)液里溶解吸收了，所以ACL損傷之后需要進(jìn)行外科手術(shù)重建前交叉韌帶才能恢復(fù)其功能。目前通常采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶來(lái)恢復(fù)其功能。

　　有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)詳細(xì)的病史，準(zhǔn)確的查體可以確診前交叉韌帶的斷裂，但膝關(guān)節(jié)核磁常用于可疑的韌帶損傷。

　　關(guān)節(jié)鏡不僅可以用來(lái)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的治療，也是一個(gè)很好的檢查確診工具。

　　通過(guò)術(shù)后微小及皮內(nèi)縫合切口我們可以觀察到關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的微創(chuàng)及術(shù)后患者只有輕微的疼痛，疼痛的輕微對(duì)于術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉非常重要。而除了手術(shù)成功與否之外，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練水平的高低，也決定了前交叉韌帶損傷術(shù)后的功能恢復(fù)程度。

　　術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練流程

　　1.術(shù)后1-2周

　　術(shù)后1周內(nèi)處于炎癥反應(yīng)期，應(yīng)以減輕關(guān)節(jié)疼痛、消除下肢腫脹、避免關(guān)節(jié)積液、減少肌肉萎縮為主要目標(biāo)。術(shù)后患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導(dǎo)下擺放于舒適體位，單純前交叉韌帶重建患者術(shù)后第二天即可下地負(fù)重行走(既患肢可以踩地)以滿足簡(jiǎn)單的日常生活。合并軟骨損傷、半月板切除或縫合的患者的負(fù)重行走酌情延后(既患肢不可以踩地)。

　　術(shù)后1-2天可每2小時(shí)冰敷一次，每次15min，冰敷最好使用冰箱中凍好的冰塊，放到雙層塑料口袋中，再加上適量的水，做成冰水混合物。又服帖，同時(shí)效果好。每次冰敷時(shí)間不能超過(guò)20分鐘。伸膝練習(xí)：術(shù)后第二天開(kāi)始。每天下午進(jìn)行2次（手術(shù)側(cè)足跟墊在一個(gè)枕頭上，膝關(guān)節(jié)下方懸空，膝關(guān)節(jié)上方根據(jù)需要可以放置一個(gè)1-2kg的小沙袋），能一直保持每天練習(xí)伸直15-20分鐘，一直到術(shù)后半年。

　　麻醉消退后，開(kāi)始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌，訓(xùn)練完成后均應(yīng)即刻進(jìn)行加壓冷敷。注意嚴(yán)禁抬小腿動(dòng)作，以防止影響重建韌帶的穩(wěn)定性，既術(shù)后兩周內(nèi)避免40度——0度的暴力主動(dòng)伸膝活動(dòng)。如：踢球動(dòng)作。

　?。?）踝泵：術(shù)后麻醉消退后立即開(kāi)始。用力、緩慢、全范圍的踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)，具體就是用最大力量向上勾腳尖5秒后再向下踩5秒，每天總量500——1000次。很重要?？纱龠M(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

　?。?）股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)：術(shù)后立即開(kāi)始。用力收縮大腿前肌肉5秒后放松2秒，在不增加疼痛的前提下盡可能多做，>500次/日。

　　（3）腘繩肌等長(zhǎng)練習(xí)：麻醉消退后開(kāi)始。患腿放于枕頭上，用力下壓枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松，持續(xù)5秒后放松2秒，>500次/日。

　?。?）直抬腿：膝關(guān)節(jié)伸直后抬離床面15度，持續(xù)到力竭。6周內(nèi)每天幾次即可，6周后逐漸增加。

　　術(shù)后第4天開(kāi)始屈膝練習(xí)。a.屈膝流程為：解除直具→屈曲致目標(biāo)角度→維持10分鐘→佩戴直具→冰敷20分鐘。b.屈膝的方法有：90度內(nèi)坐位捶腿，90-105度坐位頂墻，100度以上坐位抱腿、仰臥位捶腿。。雙手抱住膝上10cm處將大腿向上抬起，足跟貼著床面逐漸主動(dòng)向后滑動(dòng)，然后被動(dòng)伸直，膝屈曲角度從15、30、45、60、75、90度，也可一次達(dá)到90度。每日遞增，每日2次，每次堅(jiān)持1-2分鐘。合并半月板后角縫合的患者，2周內(nèi)避免主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)。

　　膝關(guān)節(jié)支具應(yīng)鎖定在0度伸直位。拆線后可開(kāi)始推髕骨，向上、下、內(nèi)、外四個(gè)方向各推動(dòng)1次，1次達(dá)到髕骨的活動(dòng)范圍并維持lO秒鐘，每日1次，連續(xù)推3天即可，推完后即刻冷敷10分鐘。

　　2.術(shù)后2-4周

　　這一階段的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及加強(qiáng)腿部肌肉力量為主，以便為下地行走等等日常生活的功能打好基礎(chǔ)。訓(xùn)練內(nèi)容包括踝泵、滑板、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓(xùn)練等。

　　術(shù)后第2周應(yīng)用生物反饋儀指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌與腘繩肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，然后再獨(dú)立練習(xí)6組，每組10個(gè)，每個(gè)用最大力收縮10秒、休息10秒。連續(xù)5天后患者可脫離生物反饋儀自行練習(xí)，以后每周監(jiān)測(cè)1次肌力。

　　第3周開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，在膝上10cm處加沙袋并逐漸增加沙袋重量進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，每天3組，每組10個(gè)，每個(gè)lO秒、休息2秒。

　　3周后膝屈曲活動(dòng)角度繼續(xù)加大到95度，維持至術(shù)后4周達(dá)到100度。

　　逐漸調(diào)整支具由0°-30°范圍屈伸，并每3-5天加大角度，第4周調(diào)整支具至30度。

　　3.術(shù)后5-6周

　　屈膝角度可大達(dá)125度。開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，可訓(xùn)練抬小腿動(dòng)作，增加重建韌帶的應(yīng)力，并適當(dāng)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。

　　4.術(shù)后6-8周

　　康復(fù)訓(xùn)練主要包括滑板、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓(xùn)練、抬小腿、功率車、步態(tài)訓(xùn)練等。訓(xùn)練患者帶支具完全負(fù)重行走。強(qiáng)化股四頭肌肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練。關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)135度，直具自由活動(dòng)范圍可達(dá)90度。

　　5.術(shù)后9-12周

　　術(shù)后10周開(kāi)始強(qiáng)化肌力（增加練習(xí)次數(shù)，但不加大負(fù)荷）。（注意：髕股關(guān)節(jié)有癥狀者，肌力練習(xí)改為支抬腿和屈曲小于20度的靜蹲，而不進(jìn)行屈膝30度以上的靜蹲練習(xí)）。

　　靜蹲練習(xí)方法：兩腿分開(kāi)，兩腳之間的距離比肩膀稍髖，身體保持直立位，不能向前傾，腳尖及膝關(guān)節(jié)正向前，不得內(nèi)外八字，此時(shí)雙膝開(kāi)始彎曲下蹲。雙膝彎曲角度根據(jù)患者身體情況和肌肉力量不同而不同。如果患者身體情況很好，大腿肌力好，下蹲角度可以達(dá)到屈膝90度；如果患者身體欠佳和大腿肌力弱，雙膝輕度屈膝即可。這時(shí)患者下蹲位置較高，患者較省力，隨著練習(xí)后肌力的增加增加屈膝的角度至無(wú)痛最大角度（不超過(guò)90度）2－5分/次，間隔5秒，5--10次連續(xù)/組，2－3組/天。10周時(shí)被動(dòng)屈伸膝角度應(yīng)達(dá)到基本與健側(cè)相同，12周主動(dòng)屈膝正常。直具自由活動(dòng)范圍可達(dá)120度。且無(wú)明顯疼痛?？祻?fù)訓(xùn)練仍以增加肌力和穩(wěn)定性為主，繼續(xù)進(jìn)行平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練，可增加慢跑訓(xùn)練、蹬踏練習(xí)和更多專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練，如有條件可進(jìn)行各項(xiàng)功能測(cè)試，為下階段日常生活及正常運(yùn)動(dòng)提供客觀的依據(jù)。

　　6.術(shù)后12周一半年

　　術(shù)后12周主動(dòng)屈膝正常。可以去除直具。術(shù)后半年內(nèi)，患者重建的新韌帶還不夠堅(jiān)固，腿部肌肉的力量通常也還沒(méi)有達(dá)到正常的水平，因此所有練習(xí)和運(yùn)動(dòng)都必須循序漸進(jìn)，不得冒進(jìn)。這一階段的主要康復(fù)目標(biāo)在于進(jìn)一步強(qiáng)化腿部肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，讓新建的前交叉韌帶能承受各種活動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力，全面恢復(fù)患者日常生活。

　　這一階段可進(jìn)行膝繞環(huán)練習(xí)、跳上跳下練習(xí)、側(cè)向跨跳練習(xí)、游泳（早期禁止蛙泳）、跳繩及慢跑等。后期提高最大力量，選用大負(fù)荷70％1RM（完成12次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），8-12次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息90秒，至疲勞為止。

　　必要時(shí)患者可佩戴護(hù)膝以進(jìn)行保護(hù)，術(shù)后半年應(yīng)可進(jìn)行輕體力勞動(dòng)，無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎者9個(gè)月后可進(jìn)行較重體力勞動(dòng)或?qū)剐泽w育活動(dòng)。

　　7.術(shù)后半年-1年

　　全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)，強(qiáng)化肌力及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，逐漸恢復(fù)劇烈活動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。

　　術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法

　　主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸

　　主動(dòng)踝關(guān)節(jié)跖屈

　　股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)

　　腘繩肌等長(zhǎng)收縮功能練習(xí)

　　直抬腿練習(xí)

　　側(cè)抬腿練習(xí)

　　后抬腿練習(xí)

　　坐位抱腿

　　仰臥位抱腿練習(xí)

　　跪位屈膝