骨科基礎|骨質疏松性骨折的治療新進展

　　骨質疏松癥是一種以骨強度下降，使骨折風險增加的骨骼疾病。骨強度是骨密度和骨質量的綜合反映。

　　正常骨

　　骨質疏松

　　骨質疏松常見的骨折

　　橈骨遠端骨折

　　椎體壓縮骨折

　　髖部骨折

　　其他部位的骨折

　　特點及治療難點

　　患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥。

　　內固定治療穩(wěn)定性差，內置物易松動、脫出，植骨易被吸收。

　　骨形成與骨痂成熟遲緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。

　　臥床制動期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風險明顯增大。

　　致殘率、致死率較高。

　　再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者1年內再發(fā)骨折達20%。

　　治療原則

　　復位

　　固定

　　功能鍛煉

　　抗骨質疏松治療

　　外科治療

　　骨質疏松骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質量為目的。

　　應盡量選擇創(chuàng)傷小、對關節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于組織修復和功能恢復。

　　診斷及鑒別診斷

　　病史、癥狀和體征：

　　有骨質疏松性骨折史或輕微外傷史?？沙霈F(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀，畸形、骨擦感（音）、異?；顒拥润w征，也有患者骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。椎體壓縮性骨折，可致身高變矮或駝背畸形。

　　影像學檢查

　　普通X線：

　　攝片應包括損傷部位上、下鄰近關節(jié)，髖部骨折應包括雙側髖關節(jié)。

　　除了有骨折征象外，還有骨質疏松的表現(xiàn)。

　　椎體壓縮性骨折時，有楔形變或雙凹征，部分可表現(xiàn)為椎體內正空征

　　假關節(jié)形成

　　CT：

　　移位復雜的髖部、踝部、肱骨近端骨折，需用CT和三維成像。

　　為明確關節(jié)內或關節(jié)周圍骨折、椎管內壓迫情況等。

　　MRI：

　　可診斷隱匿性骨折

　　可判斷骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI為低信號、T2WI為高信號。

　　骨掃描：

　　適于不能行MRI檢查的患者，有助于判斷疼痛責任椎體。

　　BMD檢測：

　　擬診為骨質疏松性骨折的患者，在條件允許時可行骨密度檢查，也可在術后進行。

　　正常：T值≥-1

　　骨量減少：-2.5<T值<-1

　　骨質疏松：T值≤2.5

　　嚴重骨質疏松：T值≤-2.5

　　伴有一處或多處非暴力性骨折

　　實驗室檢査

　　常規(guī)術前檢查，必要時檢查血鈣磷、24h尿鈣、25(OH)VitD、降鈣素和甲狀旁腺激素等，有條件者可檢查骨標志物。

　　治療

　　（一）脊柱骨折

　　脊柱是骨質疏松性骨折中最為常見的部位。

　　85%有疼痛癥狀，

　　15%可以無癥狀。

　　胸腰段脊柱的骨質疏松性骨折約占整個脊柱骨折的90%。

　　骨質疏松性脊柱骨折的診斷主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影像學檢查來確立。外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸，X線、CT、MRI、骨密度檢查。

　　壓縮性骨折&爆裂性骨折：

　　爆裂骨折同時伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，可以手術進行神經(jīng)解壓、骨折復位、內固定以及融合

　　壓縮骨折：

　　非手術治療：如果椎體壓縮程度較小、椎體高度丟失小于1/3、疼痛不劇烈者，可以采取非手術治療，主要措施為臥床休息4-6周，然后支具外固定3月。

　　手術治療：對于壓縮程度明顯、椎體高度丟失大于1/3、或為多節(jié)段骨折、疼痛明顯者，可以考慮微創(chuàng)手術治療。

　　經(jīng)皮椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP)和后凸成形（percutaneouskyphoplasty，PKP)術是目前建議采取的微創(chuàng)手術治療手段，其適應癥為疼痛性、椎體后壁沒有破壞的椎體壓縮性骨折，可達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動的目的。

　　PVP

　　（二）髖部骨折

　　髖部骨質疏松性骨折主要包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折，是嚴重的骨質疏松骨折，一般需要外科治療。非手術治療主要用于不能耐受麻醉和手術的患者。非手術治療包括臥床、牽引、支具固定、營養(yǎng)支持等治療措施。髖部骨折后有超過20%的患者會在1年內因各種并發(fā)癥死亡，20%的患者將在1年內再次骨折。

　　股骨轉子間骨折

　　1、臨床分型：Evans分型和AO分型。

　　2、手術治療：

　　髄內固定：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均可。

　　髄外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折。

　　人工髖關節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，如嚴重骨質疏松，粉碎性骨折依靠內固定很難牢靠穩(wěn)定；或骨折伴有髖關節(jié)疾病、陳舊性骨折。

　　股骨頸骨折治療：

　　1、臨床分型：GardenI型和II型為無移位的股骨頸骨折、III型及IV型為有移位的股骨頸骨折。

　　2、手術治療：

　　空心加壓螺釘內固定：適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折。

　　動力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者。

　　髖關節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折。

　　（三）橈骨遠端骨折

　　臨床分型：近年來AO分型應用更為廣泛。

　　非手術治療：

　　對于可恢復關節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復橈骨莖突高度的橈骨遠端骨折。

　　手術治療：

　　對復位后橈骨短縮超過3mm、側位X線片示背側成角超過10度、關節(jié)面臺階超過2mm的患者推薦手術治療。

　　手術方式：

　　1.經(jīng)皮撬拔復位克氏針內固定。

　　2.切開復位鎖定加壓接骨板（LCP)內固定。

　　3.外固定支架

　　4.橈骨遠端骨折髓內釘

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