骨性關節(jié)炎（OA）

　　一

　　定義

　　以關節(jié)軟骨退行性病變及繼發(fā)性骨質增生為主要改變的慢性關節(jié)疾病。好發(fā)于膝、髖、手、足、脊柱等負重或活動較多的關節(jié)。病理可見滑膜增生、關節(jié)積液。

　　二

　　臨床表現(xiàn)

　　1、反復發(fā)作的關節(jié)炎

　　疼痛、腫大、僵硬，和進行性的關節(jié)活動受限，伴有韌帶穩(wěn)定性下降以及肌肉萎縮。

　　2、負重關節(jié)的骨關節(jié)炎

　　會引起步態(tài)異常，增加跌倒風險。影響外出活動，嚴重影響生活質量。

　　3、X線表現(xiàn)

　　早期檢查正常，逐漸出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質硬化及囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成、關節(jié)內游離骨片。嚴重者可以出現(xiàn)關節(jié)變形和半脫位。

　　三

　　治療

　　目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節(jié)功能，改善生活質量。

　?。ㄒ唬┓?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/yyzd/' target='_blank'>藥物治療

　　超重和肥胖者減重。鍛煉、關節(jié)功能訓練，肌力訓練。

　　物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。

　　輔助工具：如手杖、拐杖、助行器等；矯形支具或矯形鞋。

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　　1、局部藥物治療

　　對于手和膝關節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療?？墒褂肗SAIDs的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關節(jié)輕-中度疼痛，且不良反應輕微。對于中-重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。

　　2、全身鎮(zhèn)痛藥物

　　依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。

　?。?）用藥原則：①用藥前進行風險評估，關注潛在內科疾病風險。

　?、诟鶕?jù)患者個體情況，劑量個體化。

　?、郾M量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用。

　　④用藥3個月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。

　?。?）用藥方法：①OA伴輕-中度疼痛患者通常首選對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg，如果有肝腎疾病、攝入危險劑量酒精時、老年人，應減半量；

　?、趯σ阴０被又委熜Ч患训腛A患者，可個體化使用NSAIDs。如果患者胃腸道不良反應的危險性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用抑酸藥物（H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑）或米索前列腺等胃黏膜保護劑，或選擇性COX-2抑制劑。

　?、燮渌?zhèn)痛藥物NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可選用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或對乙酰氨基酚與阿片類的復方制劑。

　　3、關節(jié)腔注射

　?、偻该髻|酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關節(jié)腔注射透明質酸鈉，注射前應抽吸關節(jié)液；②糖皮質激素。

　　4、改善病情類藥物及軟骨保護劑

　　包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。

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　　1、NSAIDs可出現(xiàn)不良反應：①胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；

　　②腎臟：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質性腎炎，嚴重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。

　?、垩合到y(tǒng)：外周血細胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血。

　?、苌贁?shù)患者發(fā)生過敏反應（皮疹、哮喘），肝功損害，以及耳鳴、聽力下降和無菌性腦膜炎等。

　　2、選擇性COX-2抑制劑與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應。無論選擇何種NSAIDs，劑量都應個體化。只有在1種NSAIDs足量使用1~2周后，無效才更改為另1種；避免同時服用≧兩種NSAIDs。

　　3、老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應，但同時應警惕心肌梗死風險。

　　四

　　患者教育

　　1、重在預防

　　注意關節(jié)保暖。避免關節(jié)過度勞累，避免不良姿勢，減少不合理的運動，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯。減少負重。肥胖者應適當減體重，體育鍛煉適量。

　　2、早期就診

　　出現(xiàn)關節(jié)彈響，關節(jié)酸痛、關節(jié)僵硬癥狀應重視，早期就診是治療的關鍵。

　　3、休息與運動

　　急性期減少運動，注意休息，適當活動，防止關節(jié)攣縮；慢性期制定適宜的運動計劃，改善或防止關節(jié)功能不全和殘障。

　　類風濕關節(jié)炎（RA）

　　一

　　定義

　　一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足多個小關節(jié)的對稱性、侵襲性關節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節(jié)畸形及功能喪失。

　　二

　　臨床表現(xiàn)

　　1、晨僵；

　　2、多關節(jié)炎，特別累及手關節(jié)，對稱性關節(jié)腫痛，關節(jié)畸形；

　　3、皮下結節(jié)；

　　4、類風濕因子陽性、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體陽性、血沉增快；

　　5、手和腕關節(jié)X線片顯示受累關節(jié)骨侵蝕或骨質疏松；

　　6、RA還可有多系統(tǒng)損害改變，如間質性肺炎、血管炎、腎損害等，需要與其他疾病鑒別；

　　7、關節(jié)畸形影響軀體功能，疼痛可以引起抑郁。

　　三

　　藥物治療

　　治療的目標除了控制癥狀，更為關鍵的是要應用改善病情的藥物，延緩病情發(fā)展，避免致殘。常用藥物分為五大類：非甾類抗炎藥（NSAIDs)、改善病情的抗風濕藥（DMARDs)、生物制劑、糖皮質激素和植物藥。

　?。ㄒ唬㎞SAIDs

　　通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。包括環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2（COX-2）。

　　由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，可出現(xiàn)相應的不良反應，包括胃腸道、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)不良反應，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽力下降，無菌性腦膜炎等。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應。

　?。ǘ〥MARDs

　　RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進展的療效。通常首選甲氨蝶呤，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。

　　1、甲氨蝶呤（MTX)

　　口服、肌注或靜注均有效。多采用每周1次給藥。常見的不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應定期查血常規(guī)和肝功能。

　　2、柳氮磺吡啶（SSZ)

　　一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量，每日250~500mg開始，如4個月內無明顯療效，應改變治療方案。主要不良反應有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。

　　3、來氟米特（LEF)

　　劑量為10~20mg/d。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶升高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細胞下降等。服藥初期應定期查肝功能和白細胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。

　　4、抗瘧藥氯喹和羥氯喹兩種

　　起效慢，服藥3~4個月療效達高峰，至少連服6個月后才能宣布無效，有效后可減量維持。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應查眼底。另外，用藥前后應查心電圖，有竇房結功能不全，心率緩慢，傳導阻滯等心臟病患者應禁用。其他不良反應有頭暈、頭疼、皮疼、瘙癢和耳鳴等。

　　5、青霉胺

　　250~500mg/d，見效后可逐漸減至維持量250mg/d。不良反應較多，長期大劑量用可出現(xiàn)腎損害和骨髓抑制等，及時停藥多數(shù)能恢復。

　　6、金諾芬

　　為口服金制劑，初始劑量3mg/d，2周后增至6mg/d維持治療。常見的不良反應有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝腎損傷、白細胞減少、嗜酸細胞增多、血小板減少或全血細胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。應定期查血尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。

　　7、硫唑嘌呤（AZA)

　　口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/kg/日，通常100mg/d，維持量50mg/d。不良反應有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（血小板減少、貧血），胃腸反應有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長期應用致癌。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能等。

　　8、環(huán)孢素（Cs）

　　用于重癥RA。常用劑量3~5mg/（kg?d)。主要不良反應有高血壓、肝腎神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等。不良反應的嚴重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關。服藥期間應查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

　　9、環(huán)磷酰胺（CYC）

　　在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。

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　　1、腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑：包括依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗。

　　2、白細胞介素-6（IL-6）拮抗劑：用于中~重度RA。

　　3、IL-1拮抗劑：阿那白滯素是目前唯一被批準用于治療RA的IL-1拮抗劑。

　　4、抗CD20單抗：利妥昔單抗主要用于TNF-α拮抗劑療效欠佳的活動性RA。

　　5、細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普（Abatacept）用于治療病情較重或TNF-α拮抗劑反應欠佳的患者。

　?。ㄋ模┨瞧べ|激素

　　能迅速減輕關節(jié)疼痛、腫脹，在關節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而調整。

　　小劑量糖皮質激素（每日潑尼松10mg或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施，必須糾正單用激素治療RA的傾向，用激素時應同時服用DMARDs。

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　　1、雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3次飯后服。主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經(jīng)。

　　2、青藤堿

　　3、白芍總苷

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　　RA治療藥物多種，聯(lián)合用藥時應注意前述每類藥物的作用機制及不良反應，詳見前文各類藥物使用注意事項及監(jiān)測指標，尤其注意血象、肝腎功能、大便潛血情況，要在臨床醫(yī)生指導下規(guī)律使用，定期隨診。

　　四

　　患者教育

　　1、RA是一種慢性、以關節(jié)癥狀為主的全身性炎癥性疾病，需要早期治療、長期治療，避免致殘；

　　2、需要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；定期就診，評估病情，調整治療方案。同時預防骨質疏松。