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腰痛都是腰椎間盤(pán)突出嗎？

2017-09-21 來(lái)源：骨科康復(fù)時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：如患者因生活不便而不能堅(jiān)持臥床休息，則會(huì)影響療效。臥床休息中最難堅(jiān)持的是在床上大小便。如果患者不能接受平臥位大、小便，可以扶拐或由人攙扶下地去廁所。

 　　非特異性下腰痛（Nonspecificlowbackpain,NLBP)是一類(lèi)臨床找不到確切的組織病理結(jié)構(gòu)改變，又不能通過(guò)客觀檢查確診病因的下腰痛總稱(chēng)。下腰痛(lowbackpain,LBP)是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部一組疼痛的的主觀感覺(jué)，伴有腿部疼痛、麻木和無(wú)力就稱(chēng)為坐骨神經(jīng)痛。有60%-80%的成年人在生活中有過(guò)LBP的經(jīng)歷，是僅次于上呼吸道疾患兒就診的第二位常見(jiàn)的臨床癥狀，是45歲以下人群最常見(jiàn)的致殘?jiān)?/p>

 
　　英美政府相繼頒發(fā)的LBP聯(lián)邦指南把LBP分為三類(lèi)1.潛在的嚴(yán)重的脊柱疾患：脊柱腫瘤、感染、骨折或馬尾綜合征等“紅牌”性LBP；2.坐骨神經(jīng)痛：腰痛伴有下肢癥狀，提示有神經(jīng)根受累的LBP；3.非特異性下腰痛(nonspecificlowbackpain,NLBP)：始發(fā)于腰部的癥狀，既沒(méi)有神經(jīng)根受累也沒(méi)有嚴(yán)重的潛在疾患的LBP。
 
　　一、非特異性下腰痛特點(diǎn)和病因
 
　　（一）特點(diǎn)
 
　　非特異性下腰痛的恢復(fù)一般較快。發(fā)病3天以?xún)?nèi)的病人90%在2周內(nèi)恢復(fù)。多樣化樣本的斷面研究預(yù)后不理想。這與初級(jí)保健的指導(dǎo)水平有關(guān)。大多數(shù)急性和慢性疼痛問(wèn)題不管治療還是不治療都以其自然的方式緩解。1/3的病人在1周內(nèi)、2/3的病人在7周內(nèi)充分地改善。復(fù)發(fā)很常見(jiàn)，6周內(nèi)約有40%的病人復(fù)發(fā)。大多數(shù)的復(fù)發(fā)不致殘，但呈現(xiàn)出慢性反復(fù)進(jìn)行性加重。
 
　　（二）病因
 
　　到目前為止，非特異性下腰痛的病因還不清楚，主要危險(xiǎn)因素如下：
 
　　1．年齡的增長(zhǎng)對(duì)椎間盤(pán)的直接血供在15-20歲之間喪失，此后椎間盤(pán)成為人體中最大的無(wú)血供組織，因而椎間盤(pán)容易發(fā)生退行性改變，從而導(dǎo)致纖維環(huán)脆性增加，纖維環(huán)容易撕裂。20歲出現(xiàn)纖維環(huán)撕裂的人占7%，30歲20%，40歲41%，50歲53%，60歲85%，70歲以上92%。隨年齡的增加患腰痛的可能性明顯增加。但老年人的其他高危因素（如骨質(zhì)疏松）增加，導(dǎo)致NLBP最終有轉(zhuǎn)化成特異性LBP（壓縮性骨折、椎骨滑脫）的趨勢(shì)。
 
　　2．首次發(fā)作史首次LBP發(fā)作后，再發(fā)的可能性增加4倍。一旦患過(guò)LBP，即有可能再發(fā)第二次。NLBP病史是最好的LBP預(yù)測(cè)指標(biāo)。
 
　　3．職業(yè)因素職業(yè)因素包括搬重物時(shí)上舉、扭轉(zhuǎn)、身體震動(dòng)以及重復(fù)次數(shù)，以及心理狀態(tài)（職業(yè)滿(mǎn)意度）相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)工作時(shí)軀干屈曲＞60度，總時(shí)間＞5%，軀干旋轉(zhuǎn)＞30度，總時(shí)間＞10%，搬物負(fù)重＞25kg，一天工作重復(fù)＞15次，NLBP的危險(xiǎn)顯著增加。然而在沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素（久坐）的人群也常有NLBP.Waddell認(rèn)為支持重體力勞動(dòng)引起LBP觀點(diǎn)的證據(jù)很少。在考慮職業(yè)強(qiáng)度時(shí)必須考慮脊柱的耐受性。提高脊柱的耐受性能有效地減少和預(yù)防NLBP的發(fā)生，這也是運(yùn)動(dòng)療法和三級(jí)預(yù)防的理論基礎(chǔ)。
 
　　4．一天中的時(shí)間睡眠時(shí)脊柱負(fù)荷去除，在力學(xué)特性的水合作用下，椎間盤(pán)充盈，脊柱變長(zhǎng)，身高增加約1%，站立2h后，增高部分約減少1/2。清晨椎間盤(pán)內(nèi)壓增加140%，6Am-11Am向前彎腰的危險(xiǎn)增加3倍。正常椎間盤(pán)組織在屈曲和含水多時(shí)受壓，很容易引起纖維環(huán)內(nèi)的脫出。宇航員持續(xù)在太空生活，沒(méi)有地心引力驅(qū)使水分返回組織，身高高出約5cm，回地面時(shí)常伴有LBP.McKenzie觀察到大多數(shù)精神狂亂性LBP(derangement-LBP的一種)病人多在中午以前發(fā)作。Snook通過(guò)簡(jiǎn)單的指導(dǎo)，NLBP在清晨限制前屈或坐可明顯地減少疼痛。
 
　　5．遺傳因素NLBP有家族遺傳傾向，即家族性易患體質(zhì)。雙胞胎和兄弟姐妹研究，顯示遺傳學(xué)因素遠(yuǎn)比職業(yè)因素和以前想像得更重要。
 
　　6．肥胖因素隨體重的增加，腰痛的發(fā)病率穩(wěn)定地增加，身體指數(shù)（bodymass）高于20%時(shí)更加明顯．大樣本雙胞胎的研究發(fā)現(xiàn)肥胖LBP的發(fā)病率呈中等度相關(guān)，特別是對(duì)慢性或反復(fù)發(fā)作性LBP
 
　　7．吸煙因素研究發(fā)現(xiàn)吸煙與NLBP的發(fā)病率有劑量關(guān)系，得出嚴(yán)重吸煙與NLBP之間有微弱相關(guān)證據(jù)的結(jié)論，但沒(méi)有確切的坐骨神經(jīng)痛與吸煙相關(guān)的證據(jù)。Deyo與Bass發(fā)現(xiàn)持續(xù)積累的被動(dòng)吸煙和最大限度地被動(dòng)吸煙LBP的危險(xiǎn)性增加。對(duì)BohnsHopkins醫(yī)學(xué)院的1300名畢業(yè)生進(jìn)行52年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有吸煙史的人與不吸煙的人相比有25%人更容易發(fā)生慢性LBP，其中84%的人更可能發(fā)生椎間盤(pán)退變。這些調(diào)查結(jié)果支持“血管學(xué)說(shuō)”，提示血管堵塞減少脊柱的血供，可能是導(dǎo)致LBP發(fā)生的重要因素。
 
　　8．氣候因素氣候的變化與NLBP有一定關(guān)系，McGorry等調(diào)查溫度、濕氣壓、降雨量、大氣壓力、風(fēng)速、相對(duì)濕度、日照百分比、Leuven指數(shù)與LBP的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛指數(shù)與溫度和濕氣壓顯著有關(guān)，提示氣候與慢性NLBP有互感作用，在治療中應(yīng)加以考慮。
 
　　9．心理社會(huì)行為因素心理社會(huì)對(duì)LBP的發(fā)生及延緩康復(fù)和導(dǎo)致慢性殘疾是不可忽視的問(wèn)題，心理因素導(dǎo)致下腰殘疾占40%；心理消沉和疾病行為占31%。循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)：①心理社會(huì)因素與急性LBP轉(zhuǎn)變成下腰殘疾相關(guān)；②心理因素與LBP發(fā)生有關(guān)；③心理社會(huì)的變化對(duì)下腰殘疾的影響比生物醫(yī)學(xué)或生物力學(xué)因素個(gè)更重要。這些變量包括職業(yè)種類(lèi)、治療策略及實(shí)施以及職業(yè)滿(mǎn)意度、性格、與顧主的沖突、賠償法律、失業(yè)和訴訟等。在LBP和LBP殘疾之間不是平行關(guān)系（相關(guān)系數(shù)僅為0.3%）。有些人LBP很重，但不殘疾。另一些人很輕但殘疾很重。必須明確地區(qū)別LBP和LBP殘疾。
 
　　二、非特異性下腰痛的診斷
 
　　85%LBP病人不能給出確切的診斷，NLBP是最確切的診斷。對(duì)LBP病人的診斷應(yīng)集中在：①有無(wú)系統(tǒng)性疾?。虎谟袩o(wú)心理社會(huì)性因素使疼痛擴(kuò)大或延長(zhǎng)；③是否有神經(jīng)受累而需要外科手術(shù)。
 
　　（一）病史和檢查
 
　　病史和檢查對(duì)鑒別有無(wú)更嚴(yán)重的疾患是非常重要的,如:發(fā)熱、體重減輕、外傷、腫瘤病史、高齡、膀胱和直腸功能異常對(duì)鑒別“紅牌”LBP是非常重要的。X線對(duì)NLBP診斷價(jià)值不大，對(duì)臨床檢查提示有全身性疾病、外傷或經(jīng)過(guò)4-6周后疼痛沒(méi)有改善的病人，X線應(yīng)該限制應(yīng)用。X線對(duì)腫瘤早期和炎癥敏感性不高，還須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查如紅細(xì)胞沉降率和血常規(guī)以助鑒別。但65歲以上人群其他高危因素增加，推薦早期使用X線檢查以便排除特異性LBP的可能。
 
　　對(duì)沒(méi)有“紅牌”表現(xiàn)的不應(yīng)給予X線、CT、或MRI檢查。CT和MRI在無(wú)癥狀的人群中根據(jù)年齡、選擇性和對(duì)椎間盤(pán)突出的定義不同，椎間盤(pán)突出的陽(yáng)性率從20%-70%，特別是老年人群。其它特殊檢查如肌電圖、熱像圖和超聲波也不一定能顯示其臨床價(jià)值。
 
　　據(jù)估計(jì)LBP病人的40%擔(dān)心自己患了嚴(yán)重的疾病，過(guò)度診斷必然加重焦慮、擔(dān)心、
 
　　對(duì)醫(yī)療的依賴(lài)、不必要的檢查和對(duì)現(xiàn)有疾病的夸大。過(guò)度診斷直接導(dǎo)致過(guò)度治療。
 
　　三、非特異性下腰痛的治療
 
　　NLBP的治療形式多種多樣，取決于病人和醫(yī)生的選擇，從臥床到手術(shù)，只要能想到的都有人嘗試。Nachemson列出52種治療方法，這充分顯示對(duì)NLBP臨床認(rèn)識(shí)的缺乏和不同程度的無(wú)奈，最近循證醫(yī)學(xué)推薦的NLBP的治療方法：
 
　　（一）臥床
 
　　臥床休息用于LBP的治療已有150年，是骨科保守治療的基礎(chǔ)，其不良反應(yīng)逐漸被認(rèn)識(shí)。因此不推薦或使用臥床休息作為NLBP的治療。有些病人因?yàn)樘弁纯梢杂邢夼P床休息幾天（最多建議2天），但并不是把這種臥床考慮為一種治療。臥于加墊子的木板床上（非硬板床），能使腰部軟組織得到充分的松弛和休息，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，清除致痛物，這樣能明顯減輕疼痛，恢復(fù)功能。臥床要求臥硬床。具體講就是木板上鋪薄褥或墊子，較硬的棕床也可以。臥床休息要嚴(yán)格堅(jiān)持。即使在癥狀緩解一段時(shí)間后佩戴腰圍下床，也不能做任何屈腰動(dòng)作。如患者因生活不便而不能堅(jiān)持臥床休息，則會(huì)影響療效。臥床休息中最難堅(jiān)持的是在床上大小便。如果患者不能接受平臥位大、小便，可以扶拐或由人攙扶下地去廁所。
 
　　（二）保持活動(dòng)
 
　　囑咐病人盡可能保持活動(dòng)和繼續(xù)正常的日常活動(dòng)。囑咐病人幾天或幾周內(nèi)逐漸增加身體活動(dòng)。繼續(xù)工作或盡快恢復(fù)工作，休息一段時(shí)間以后恢復(fù)工作是有益的，這一推薦必須考慮病人的職業(yè)和生活需要，在急性階級(jí)必須避免搬重物上舉、軀干扭轉(zhuǎn)、身體震動(dòng)。Malmivaara對(duì)照觀察臥床、鍛煉和堅(jiān)持日常活動(dòng)3組的差別，結(jié)果在疼痛容許的范圍內(nèi)繼續(xù)日常活動(dòng)比臥床休息和鍛煉恢復(fù)的更快。
 
　　（三）藥物
 
　　除非必要，止痛或NSAIDs類(lèi)藥物可有規(guī)則地在特定階段使用以減輕癥狀?；颊呷缣弁磩×遥荒芷脚P，不能入睡，難以忍受者，應(yīng)首先給予有效的止痛藥。比較快速而有效的方法為，骶管或硬膜外注射潑尼松龍1ml加1%普魯卡因或1%利多卡因10ml的混合液止痛。如果疼痛不太劇烈，則用抗炎和止痛藥內(nèi)服，如用復(fù)方氧唑沙腙250mg/次，3/d;芬必得0.38g/次，2/d；雙氯芬酸緩釋片75mg/d或地塞米松0.75mg,3/d,以減輕痛苦，也有利于施行其他康復(fù)療法。
 
　　總之，對(duì)85%以上的LBP，難以做出確切的病理解剖診斷，在排除嚴(yán)重的脊柱疾患、坐骨神經(jīng)受累后最確切的診斷是NLBP。X線檢查應(yīng)該限制在臨床檢查發(fā)現(xiàn)有潛在的系統(tǒng)性疾患或病后4-6周不能緩解的病人，CT和MRI檢查適用于準(zhǔn)備手術(shù)的病人。不推薦臥床休息作為下腰痛的治療，盡快恢復(fù)正常活動(dòng)是最好的治療策略，腰背肌鍛煉對(duì)急性階段無(wú)益，但有益于預(yù)防復(fù)發(fā)和治療慢性疼痛。NLBP的自然史令人滿(mǎn)意，但易復(fù)發(fā)而導(dǎo)致慢性殘疾。多學(xué)科參與的三級(jí)預(yù)防策略是有希望地減輕疼痛、預(yù)防復(fù)發(fā)和致殘的有效途徑。
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