骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病，其嚴(yán)重后果是發(fā)生脆性骨折，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。OP可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其中老年骨質(zhì)疏松癥是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的常見類型。OP是一種退行性疾病，隨年齡增長，其患病風(fēng)險逐漸增加。隨著人類壽命延長和老齡化社會的到來，80歲以上的高齡老人也越來越多，高齡老年OP患者的防治已成為OP防治的重要組成部分。

　　1高齡老年OP防治的基本內(nèi)容

　　高齡老年OP防治的內(nèi)容至少應(yīng)包含以下三方面的內(nèi)容：一是普查和健康教育，就是對高齡老人進(jìn)行調(diào)查，并在調(diào)查后針對患者的具體情況，進(jìn)行健康教育；二是根據(jù)患者的調(diào)查結(jié)果，篩選出需要治療的病例，并選擇使用合適的藥物；三是對患者進(jìn)行定期回訪，復(fù)查骨密度(BMD) 和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(BTMs)，以觀察療效，擇期調(diào)整治療方案。

　　普查的內(nèi)容至少應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容：一是腰椎和股骨近端BMD，最好選擇雙能X線吸收法（DXA）測定，因為DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時還需要胸椎、腰椎X線片，因為有些患者在發(fā)生胸腰椎骨折時，常無明顯癥狀；二是BTMs和血生化等指標(biāo)，檢測這些指標(biāo)有助于了解骨代謝和腎功能等狀況，指導(dǎo)臨床藥物的選擇；三是患者的一般狀況（如性別、年齡）、生活方式（如是否吸煙、喝酒，有無堅持運動、喝牛奶、曬太陽等）。如能留取患者的血液樣本，低溫（＜-70℃）保存，則有助于開展遺傳和基因方面的研究。對患者的調(diào)查資料應(yīng)全部歸檔，并進(jìn)行分類整理，以方便對患者進(jìn)行長期隨訪觀察。

　　在對患者進(jìn)行普查后，不論患者有無OP，都應(yīng)針對患者的具體情況，對其進(jìn)行健康教育。臨床醫(yī)師應(yīng)十分重視OP的非藥物治療，因為非藥物治療是OP治療的基礎(chǔ)措施，不僅有效，而且無副作用、容易堅持。OP的非藥物治療措施包括足量鈣、低鹽、適量蛋白質(zhì)和富含維生素的膳食，少喝咖啡或含咖啡因的碳酸飲料，限酒戒煙，規(guī)律的運動，適量的光照，預(yù)防跌倒，適量補充鈣劑和維生素D等。

　　2合理選擇抗OP藥物

　　要根據(jù)患者的一般情況、脆性骨折史、BMD、BTMs及其經(jīng)濟條件，結(jié)合本地區(qū)、本單位的抗OP藥物情況，為患者制定合理的治療方案。

　　一般來說，對于骨量正常的高齡老人，僅需接受非藥物治療（包括服用鈣劑和維生素D）即可。對骨量減少的高齡老人，要根據(jù)其BTMs水平來決定治療方案，如BTMs較低（提示骨質(zhì)流失較慢），可暫不接受藥物治療，而對BTMs較高（提示骨質(zhì)流失較快）者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上加用抑制骨吸收藥物。而對BTMs較低的女性O(shè)P患者，如果其經(jīng)濟條件允許，可選擇使用促進(jìn)骨形成藥物重組人甲狀旁腺激素1-34（特立帕肽，Lilly France 公司生產(chǎn)），而對BTMs較高的OP患者，應(yīng)選擇使用抑制骨吸收藥物。

　　3正確認(rèn)識和使用BTMs

　　BTMs是骨組織在其代謝過程中的產(chǎn)物。有些學(xué)者認(rèn)為BTMs的臨床價值有限，其實通過檢測BTMs，可以判斷骨丟失速率、了解OP病情進(jìn)展、指導(dǎo)臨床干預(yù)措施的選擇和調(diào)整。人體的骨骼處于不斷的新陳代謝之中，要了解其代謝水平，雖然可以通過骨活檢，但骨活檢畢竟是一種有創(chuàng)手術(shù)，而BTMs只需清晨抽適量靜脈血即可檢測，十分方便。當(dāng)然，不同的BTMs在不同性別、不同年齡段人群中的變化規(guī)律和臨床價值是有差異的。

　　總I型膠原氨基端前肽(P1NP) 、I型膠原羧基端肽β特殊序列(C-telopeptide of type 1 collagen，CTX)和N端骨鈣素(OC)是目前臨床上常用的3種BTMs，其中OC是成骨細(xì)胞產(chǎn)生的一種分子量約為5～8 KD的骨特異蛋白，其作用是將鈣結(jié)合到骨上，是一種骨形成標(biāo)志物。P1NP和CTX都與I型膠原的代謝有關(guān)，其中前者是成骨細(xì)胞合成I型膠原過程中的產(chǎn)物，是一種骨形成標(biāo)志物，而后者是破骨細(xì)胞分解I型膠原后的產(chǎn)物，是一種骨吸收標(biāo)志物。

　　在臨床上，常有一些醫(yī)師認(rèn)為，骨形成標(biāo)志物（P1NP、OC）和骨吸收標(biāo)志物（CTX）的變化趨勢應(yīng)該是相反的；在OP患者中，骨吸收標(biāo)志物應(yīng)該升高，而骨形成標(biāo)志物應(yīng)該下降。其實，這些想法都是錯誤的。這是因為，骨的吸收和形成是一個動態(tài)的偶聯(lián)過程，骨吸收加快必然伴隨著骨形成加快，藥物在抑制了骨吸收的 同時也必定抑制了骨形成。當(dāng)然，骨吸收和骨形成的程度常不一致，如骨吸收大于骨形成，就導(dǎo)致骨質(zhì)流失，OP加重，反之，如骨形成大于骨吸收，就使骨質(zhì)流失減少，OP緩解。

　　我們曾經(jīng)研究了1509例高齡老人BMD和BTMs之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在高齡老人中，骨吸收標(biāo)志物（CTX）和骨形成標(biāo)志物（P1NP、OC）之間呈中度正相關(guān)；高齡老年男性BMD與3個BTMs均呈負(fù)相關(guān)，女性BMD僅與OC呈負(fù)相關(guān)。說明在這3個BTMs 中，任何一個BTMs增高的含義都是相同的，即提示骨吸收大于骨形成。因此，對BTMs較高的（即高轉(zhuǎn)換）的高齡骨量減少和OP患者應(yīng)選擇使用抑制骨吸收藥物，而對BTMs較低的（即低轉(zhuǎn)換）的高齡OP患者應(yīng)選擇使用促進(jìn)骨形成藥物。

　　4定期調(diào)整OP的治療方案

　　在使用抗OP藥物后，既要注意避免隨意停用，又要注意避免在不定期檢測BMD和BTMs的情況下長期使用。一個抗OP藥物持續(xù)使用時間的長短，需要綜合考慮BMD變化、BTMs的變化、以及藥物說明書中推薦的療程來確定。

　　目前BMD檢測多是測量股骨近端和腰椎1-4正位，一般以BMD升高3%作為藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。但是，在利用BMD判斷抗OP療效時，應(yīng)注意以下兩點：①腰椎1-4正位BMD的臨床價值要低于股骨頸和股骨近端，這是因為由于腰椎間盤受損變窄、腰椎骨質(zhì)增生等原因，腰椎BMD在高齡老人中有一個自然增加的過程；②BMD檢測不能區(qū)分新生骨和陳舊骨，因此，在判斷藥物療效時，常常還要看BTMs的變化情況。

　　由于BMD的變化比較緩慢，而BTMs的變化比較敏感，所以觀察BTMs的變化情況是了解藥物是否有效的重要手段。抑制骨吸收藥物和促進(jìn)骨形成藥物對BTMs的影響正好相反，前者可使BTMs下降，而后者可使BTMs升高。事實上，糾正異常（過高或過低）的骨代謝水平，對骨的健康十分重要，但是也不能長期使用抑制骨吸收藥物或促進(jìn)骨形成藥物，以免矯枉過正。

　　由于BTMs對藥物的影響比較敏感，因而并不是說，應(yīng)用了抑制骨吸收藥物或促進(jìn)骨形成藥物，BTMs降低或升高了，就可停藥了。此時，需要參考藥品說明書中推薦的使用療程，如唑來膦酸針連續(xù)使用一般不超過3年，而促進(jìn)骨形成藥物特立帕肽連續(xù)使用時間不超過24個月。停止使用特立帕肽后，應(yīng)及時加用抑制骨吸收藥物（如雙膦酸鹽類或雌激素受體調(diào)節(jié)劑），以抑制破骨細(xì)胞的活性，并促進(jìn)新生骨骼的礦化。

　　由于特立帕肽價格昂貴，且在國內(nèi)許多地方未進(jìn)醫(yī)療保險目錄，故其長期使用的情況極為罕見。但是雙膦酸鹽類藥物（如阿侖膦酸鈉）在國內(nèi)應(yīng)用已十分普遍，長期使用者不在少數(shù)。事實上，長期使用雙膦酸鹽類，常常是無效的（BMD不再升高），甚至可能是有害的（BTMs持續(xù)低迷），這是由于其骨代謝被長期過度抑制所致，這應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。對長期使用雙膦酸鹽類無效且BTMs較低的患者，應(yīng)及時停用雙膦酸鹽類，必要時可加用促進(jìn)骨形成藥物。

　　小 結(jié)

　　綜上所述，對高齡老年OP患者進(jìn)行普查，建立檔案，定期隨訪，并根據(jù)其BMD和BTMs的變化，來選擇藥物、確定療程，十分重要。當(dāng)然，在高齡老年OP患者的管理過程中，還有一些問題，如高齡老人常用BTMs的臨床參考值范圍是多少，骨代謝呈高轉(zhuǎn)換、低轉(zhuǎn)換的分界點又是多少，影響雙膦酸鹽類藥物臨床療效的影響因素又有哪些，有待臨床進(jìn)一步研究。