成人肘關(guān)節(jié)骨折脫位常常會出現(xiàn)較高比例的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上往往比較棘手。一般認為肘關(guān)節(jié)的功能性活動角度為屈曲 100°旋前旋后 50°，但是現(xiàn)代 3D 追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)正常人體所需的功能性活動角度要遠遠大于上述范圍。

　　而肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療目的則是恢復和重建肘關(guān)節(jié)的功能。美國費城 Temple 大學醫(yī)院的 Jennings 教授在近期 OCNA 雜志上對成人肘關(guān)節(jié)脫位的治療進行了詳細論述。

　　分類和分型

　　肘關(guān)節(jié)脫位可分為單純性肘關(guān)節(jié)脫位以及復雜性肘關(guān)節(jié)脫位。單純性肘關(guān)節(jié)脫位僅僅是肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷，尺骨鷹嘴相對肱骨遠端脫位。而復雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷，常常合并肱骨小頭、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被稱為肘關(guān)節(jié)骨折脫位。

　　肘關(guān)節(jié)后脫位通常是肘關(guān)節(jié)旋后位受到軸向和外翻應力。前脫位則是肘關(guān)節(jié)在屈曲時受到向前的暴力或者是肘關(guān)節(jié)過度伸直位受傷。O'Driscoll 描述的 Horii 環(huán)反映了肘關(guān)節(jié)脫位所合并的軟組織損傷是從外向內(nèi)發(fā)生。

　　Ring 和 Jupiter 將肘關(guān)節(jié)骨折脫位分為以下 4 種類型：（1）肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折。（2）肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠突骨折，該類型骨折也被 Hotchkiss 描述為「肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征」。（3）經(jīng)尺骨鷹嘴前脫位并骨折。4. 近端 Monteggia 氏骨折后脫位。

　　最常使用的橈骨頭骨折分型是 1954 年 Mason 提出的分型，Brobrg 和 Morrey 在 1987 年對其進行了改良，并在 1997 年有 Hotchkiss 完成了最終修訂， 1。通常來說，1 型骨折表示的是無移位骨折，2 型骨折是指移位＞2 mm 的骨折，3 型骨折則是橈骨頭嚴重粉碎性骨折。

　　分型

　　描述

　　1 型

　　無移位或輕度移位的橈骨頭或橈骨頸骨折；前臂旋轉(zhuǎn)受限僅僅是因為急性疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＜2 mm，關(guān)節(jié)面邊緣骨折

　　2 型

　　橈骨頭或橈骨頸骨折移位＞2 mm，但骨折塊不是嚴重粉碎（可以通過切開復位內(nèi)固定進行修復），或者骨折部位超過關(guān)節(jié)面邊緣

　　3 型

　　橈骨頭和橈骨頸嚴重粉碎骨折無法修復重建，通常需要進行切除和/或關(guān)節(jié)置換

　　尺骨冠突骨折采用 Regan-Morrey 分型，1 型骨折是指冠突尖的骨折，2 型骨折是指骨折塊高度小于尺骨冠突 50% 的骨折，3 型骨折則骨折塊高度超過 50%。

　　鷹嘴骨折最常采用 Schatzker 分型、Mayo 分型或者 AO 分型。Schatzker 分型是根據(jù)骨折部位（關(guān)節(jié)內(nèi) / 關(guān)節(jié)外）和骨折形態(tài)進行分型。Mayo 分型則將骨折分為無移位的穩(wěn)定型骨折 1 型、移位的穩(wěn)定型骨折 2 型和不穩(wěn)定的 3 型，3 型骨折常常是粉碎性骨折。

　　手術(shù)適應證 / 禁忌證

　　簡單的肘關(guān)節(jié)脫位應盡快通過復位完成肘關(guān)節(jié)的對位。在復位之后立即評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是否在伸直位或外翻應力時出現(xiàn)半脫位和脫位。通常，復位后取得穩(wěn)定就不需要進行手術(shù)治療。但是對于過度肥胖、精神障礙或者氣管插管的病人需要經(jīng)常進行體檢和 X 線檢查以防止出現(xiàn)復位丟失。

　　除了少數(shù)病例，大多數(shù)的復雜性肘關(guān)節(jié)脫位，即合并肘關(guān)節(jié)周圍骨折的脫位通常必須采用手術(shù)治療，要根據(jù)具體的骨折類型選擇不同的手術(shù)適應證。因此，CT 檢查對于術(shù)前計劃就非常重要。

　　1. 橈骨頭骨折

　　肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折非常少見，屬于手術(shù)內(nèi)固定的相對適應證?？梢圆捎瞄L臂石膏固定保守治療，但是容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和前臂旋轉(zhuǎn)活動受限。當選擇進行手術(shù)治療時，建議進行切開復位內(nèi)固定或者一期橈骨頭置換手術(shù)。對于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位而言，橈骨頭切除手術(shù)會造成橈骨向近端移位，因此屬于禁忌證。

　　幾乎所有的肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折都需要手術(shù)治療（圖 3）。只有那些取得關(guān)節(jié)復位、肘關(guān)節(jié)運動不受影響、骨折塊較小并且沒有移位的患者才可以選擇保守治療。

　　2.  尺骨冠突骨折

　　肘關(guān)節(jié)脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見，很多時候需要根據(jù)骨折塊的大小和部位選擇是否進行手術(shù)治療。對于骨折塊高度小于 10% 的尺骨冠突骨折可以使用長臂石膏固定。但是對于骨折塊大于 10% 的尺骨冠突骨折，那么就要像肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征一樣選擇手術(shù)治療。

　　3.  尺骨鷹嘴骨折

　　經(jīng)尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位需要手術(shù)治療。必須解剖復位尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面，對于損傷的尺骨鷹嘴、肱骨遠端、橈骨頭都應在手術(shù)中同時進行修復。和 Monteggia 氏骨折不同，在這一類型的損傷中，近端尺橈關(guān)節(jié)通常不會被破壞。

　　4.  軟組織損傷

　　O'driscoll 及其同事描述了肘關(guān)節(jié)脫位時的軟組織損傷是從外向內(nèi)進行，首先是外側(cè)副韌帶損傷，然后在高能量暴力的作用下，內(nèi)側(cè)尺側(cè)副韌帶開始受損。當完成骨質(zhì)的重建之后就要重點關(guān)注軟組織的修復。

　　環(huán)扎韌帶及外側(cè)副韌帶都要進行修復，外側(cè)韌帶復合體的任何損傷都會造成旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。但是，只有當所有的骨折和軟組織結(jié)構(gòu)都修復后還存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時才需要修復內(nèi)側(cè)副韌帶。除此之外，也可以選擇將患肢放置在鉸鏈式外固定支架中而不修復內(nèi)側(cè)副韌帶。

　　手術(shù)技巧

　　1. 術(shù)前計劃

　　術(shù)前需要詳細全面的了解病史，進行體格檢查和肘關(guān)節(jié)標準前后位、側(cè)位、斜位的 X 線檢查。CT 檢查有助于了解復雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的骨折類型，指導手術(shù)方案的制定。MRI 對于新鮮肘關(guān)節(jié)骨折脫位并無太大幫助，但對于晚期肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的檢查比較有用。在術(shù)前需要仔細檢查是否存在神經(jīng)功能障礙。所有的脫位在手術(shù)前都應進行復位和屈肘 90°制動。

　　無論是哪一種類型的骨折，醫(yī)生都要做好突發(fā)意外事情的準備工作。如果最后的復位固定效果不穩(wěn)定，則需要使用鉸鏈式外固定架。如果存在橈骨頭骨折，則有可能需要進行一期橈骨頭關(guān)節(jié)置換。

　　2. 術(shù)前準備和患者體位

　　通常在全麻下進行手術(shù)，術(shù)前或者術(shù)后輔助進行神經(jīng)阻滯以減少術(shù)后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關(guān)節(jié)，但是一般都是根據(jù)術(shù)者偏好選擇不同體位。患者可以仰臥，將患肢橫跨身體以暴露后方肘關(guān)節(jié)。在同側(cè)肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。

　　另外，也可以選擇側(cè)臥位，使用泡沫支撐患肢屈曲肘關(guān)節(jié)。無論選擇哪種體位，我們都會在患肢上標注橈側(cè)、尺側(cè)以及尺神經(jīng)的位置（圖 6、7），因為有時醫(yī)生在術(shù)中很容易就會迷失方向。鋪巾之后再使用無菌止血帶。

　　3. 手術(shù)入路

　　肘關(guān)節(jié)手術(shù)通常采用后側(cè)入路，可以取得一個完整的全層皮瓣而不形成皮橋。有一些醫(yī)生會選擇切口弧形繞過尺骨鷹嘴以避免術(shù)后皮下骨質(zhì)刺激造成疼痛。后方入路可以完全暴露肘關(guān)節(jié)，后期如果使用鉸鏈式外固定架時也比較方便，側(cè)臥位也可以采用后方入路。如果需要修復內(nèi)側(cè)軟組織、顯露尺神經(jīng)以及無法通過后側(cè)入路完成顯露時也可以單獨加用內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路。

　　無論選擇哪種入路，都可以通過深部間隙顯露外側(cè)柱。后外側(cè)入路（Kocher 入路）是在尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間，他可以直接打開關(guān)節(jié)囊，但存在損傷外側(cè)副韌帶的風險。

　　此外，直接外側(cè)入路（Kaplan 入路是在橈側(cè)腕伸肌和指伸肌之間進入關(guān)節(jié)。雖然醫(yī)源性外側(cè)副韌帶的損傷比較少見，但是如果外側(cè)副韌帶被破壞，通過該入路很難暴露和進行修復重建。無論選擇哪種間隙入路，在進行分離的時候都應在前臂旋前位進行以避免損傷骨間背神經(jīng)。

　　在內(nèi)側(cè)，通過旋前圓肌和肱肌之間的前內(nèi)側(cè)肌間隙可以顯露前方關(guān)節(jié)囊。通過劈開尺側(cè)腕屈肌的肌束，后內(nèi)側(cè)（劈開尺側(cè)腕屈?。┤肼酚欣谶M行尺神經(jīng)的移位。

　　Hotchkiss 過頂入路則是劈開屈肌 - 旋前肌群，將旋前圓肌從外上髁剝離以顯露尺骨冠突和肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。通常在尺骨皮下剝離尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌就可以暴露尺骨鷹嘴骨折，骨膜下剝離充分暴露以完成內(nèi)固定。

　　4. 手術(shù)過程

　　很大程度上需要根據(jù)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷類型進行手術(shù)。最常用的方式是從內(nèi)向外處理損傷，先處理尺骨冠突的損傷，然后是橈骨頭、尺骨鷹嘴、外側(cè)軟組織，最后再處理內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)。

　?。?）尺骨冠突骨折

　　根據(jù)骨折的部位和大小選擇固定的方式。對于 1 型骨折采用非手術(shù)治療通常也能成功，但是有些醫(yī)生還是建議進行縫合固定。如果骨折塊太小或者骨質(zhì)較差無法進行內(nèi)固定的時候，縫合固定也可用于 2 型骨折。因為內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)通常被破壞，因此常常選用外側(cè)入路來處理尺骨冠突骨折。

　　如果選擇進行縫合固定，則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做 2 個骨隧道以利于縫合固定骨塊。當尺骨冠突骨塊較小無法進行鉆孔時，則常常使用 1 號編織線縫合與之相連的前方關(guān)節(jié)囊進行固定。

　　2 型和 3 型的尺骨冠突骨折通常需要采用內(nèi)側(cè)入路通過常規(guī)的切開復位內(nèi)固定進行處理。小的骨塊可以使用埋頭螺釘進行固定，然后進行縫合加強固定。進行螺釘固定時，骨折塊的大小和骨質(zhì)要允許進行螺釘固定。螺釘從后向前進行置入以取得最大的固定強度并減少損傷前方神經(jīng)血管組織的風險。

　　對于較大的骨塊，可以單獨使用前內(nèi)側(cè)支撐鋼板或者聯(lián)合埋頭加壓螺釘進行固定。有時，當遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時候，需要使用單獨的內(nèi)側(cè)和背側(cè)鋼板，然后使用縫線或者螺釘進行加強固定。

　?。?）橈骨頭骨折

　　處理完尺骨冠突的損傷之后，需要重點關(guān)注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸，則需要向近端擴大剝離以顯露和分離骨間背神經(jīng)以避免醫(yī)源性損傷。

　　通常來說，術(shù)中見到的骨折粉碎程度和移位程度要比預想的還要大，因此，有必要的情況下醫(yī)生必須時刻準備進行橈骨頭的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在復雜肘關(guān)節(jié)脫位中，禁忌進行橈骨頭切除手術(shù)，因為他會造成肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的丟失。

　　如果骨折塊較大，骨質(zhì)良好足以進行穩(wěn)定的固定，則可以使用埋頭加壓螺釘。通過點式復位鉗將橈骨頭的關(guān)節(jié)面解剖復位并維持。置入導針和埋頭加壓螺釘。如果使用標準螺釘，需要注意將其放置在橈骨頭的非關(guān)節(jié)內(nèi)安全區(qū)域以避免影響前臂旋前或者旋后。

　　對于骨折線延伸進入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進行固定，同樣放置在橈骨近端的安全區(qū)域以避免撞擊?；謴蜆锕穷^的解剖對位和長度對于避免肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非常重要。

　　如果橈骨頭完全粉碎或者骨質(zhì)較差，內(nèi)固定可能就不一定可靠。在這種情況下，建議進行橈骨頭關(guān)節(jié)置換，它可以取得良好療效。去除橈骨頭并在手術(shù)臺上進行拼接以評估需要使用的橈骨頭假體尺寸。橈骨頭關(guān)節(jié)置換的假體有許多，包括不同材料的模塊假體和整體假體、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體，如果有必要，可以松松的插入到橈骨頸。

　　假體置換的關(guān)鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評估所需的假體尺寸，但是不同大小的假體配件會對肘關(guān)節(jié)的屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)造成很大影響，術(shù)中也會存在影像的誤差。最重要的是，橈骨頭假體一定不能過大形成填塞，如果過大就會增加肱橈關(guān)節(jié)壓力、造成肘關(guān)節(jié)疼痛、減少運動范圍，導致假體失敗。

　?。?）外側(cè)軟組織

　　肘關(guān)節(jié)后脫位骨折必然會造成肘關(guān)節(jié)外側(cè)一定程度的軟組織損傷，是橈側(cè)副韌帶損傷的常見原因。由于橈側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的重要輔助結(jié)構(gòu)，在手術(shù)時必須要修復外側(cè)軟組織，如果沒有進行得到很好的修復，那么就會成為肘關(guān)節(jié)習慣性不穩(wěn)定的重要原因。通常，橈側(cè)副韌帶和肘關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊會從肱骨外髁上袖套樣撕脫，在肱骨外髁上形成一個裸露的骨質(zhì)區(qū)域。

　　在這個區(qū)域使用錨釘或者建立骨隧道將橈側(cè)副韌帶修復重建。也可以將其周圍的關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌肉組織與其縫合拼接在一起。有些學者建議在旋后位修復橈側(cè)副韌帶以避免韌帶復合體的張力過大。

　　并發(fā)癥及其處理

　　肘關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括：異位骨化、習慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、尺神經(jīng)病變、習慣性關(guān)節(jié)僵硬和肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

　　1. 異位骨化

　　異位骨化是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，可以引起肘關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動度的下降。肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后的患者有 37% 會出現(xiàn)影像學上異位骨化的表現(xiàn)。嚴重的異位骨化容易出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征、經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位、Monteggia 氏骨折脫位中。其他的因素，例如關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴重的胸部損傷、確定性手術(shù)時間間隔太長也是造成異位骨化高發(fā)的原因。

　　異位骨化切除手術(shù)是恢復肘關(guān)節(jié)功能和活動范圍的主要方法。單次 - 分割放療以及服用吲哚美辛被用于復雜肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的異位骨化預防。雖然放療可以降低異位骨化的發(fā)生，但是骨不連的發(fā)生率也會明顯上升。有一項關(guān)于肘關(guān)節(jié)異位骨化預防放療的系統(tǒng)回顧研究支持使用放療，并建議將它作為一線預防措施。但是對于放療的有效性還需要進行進一步的研究。

　　2. 習慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)

　　習慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)就是在外傷性脫位之后反復出現(xiàn)痛苦的肘關(guān)節(jié)脫位或者半脫位。由于原始損傷不同，對于習慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療要根據(jù)它自身的特點進行選擇，手術(shù)矯正通常是最終的方案。通過韌帶和肌腱的移植來重建肘關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定。

　　可以使用外固定架來重建肘關(guān)節(jié)的同心穩(wěn)定和進行早期活動。S?rensen  和 S?jbjerg 使用解剖重建和鉸鏈式外固定架來治療習慣性肘關(guān)節(jié)脫位，他們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的患者可以恢復肘關(guān)節(jié)的活動和屈伸功能。同時，他們建議對于急性損傷在 6 周內(nèi)進行手術(shù)可以取得更好療效。

　　3. 尺神經(jīng)病變

　　尺神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為手部的感覺和運動功能障礙，會造成復雜性肘關(guān)節(jié)脫位的療效不佳。文獻報道肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后的尺神經(jīng)病變發(fā)生率在 11.1%～18.2% 之間，具有重要影響。尺神經(jīng)病變可以是繼發(fā)于原始損傷，也有可能是手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷或者是術(shù)后的炎癥反應、疤痕形成、骨折不愈合等造成。因此，術(shù)前檢查非常關(guān)鍵。

　　其次，在術(shù)中要對尺神經(jīng)進行細致處理，術(shù)后進行密切觀察。雖然并不常規(guī)進行預防性尺神經(jīng)移位或者減壓，但是由于尺神經(jīng)病變導致的二次手術(shù)并不少見。一些學者主張在初次手術(shù)中就要處理尺神經(jīng)。原位減壓或者前移可以明顯減輕尺神經(jīng)病變癥狀，推薦早期進行處理。

　　4. 肘關(guān)節(jié)僵硬 / 攣縮

　　肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原因是由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，通常是由于軟組織結(jié)構(gòu)改變、異位骨化、關(guān)節(jié)不匹配造成。基礎(chǔ)科學研究發(fā)現(xiàn)肌纖維母細胞和α平滑肌肌動蛋白的異?？赡軙伩s造成影響，但是關(guān)于該理論的治療方法還未出現(xiàn)。動態(tài)夾板、連續(xù)石膏、持續(xù)被動運動和正規(guī)的治療等等非手術(shù)方法可以恢復肘關(guān)節(jié)的活動度。有研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)夾板和靜態(tài)加強夾板在療效方面并未顯著差異，雖然二者都可以改善關(guān)節(jié)活動度。

　　為了恢復肘關(guān)節(jié)運動，有時需要進行手術(shù)干預。可以使用關(guān)節(jié)鏡或者切開的方式進行手術(shù)，但是對于嚴重攣縮的患者應謹慎使用關(guān)節(jié)鏡。

　　5. 創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎

　　長期隨訪 80% 的肘關(guān)節(jié)損傷患者都會出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎影像學表現(xiàn)，然而影像學表現(xiàn)與患者癥狀之間的關(guān)系還未被證實。接受手術(shù)治療的肘關(guān)節(jié)移位型不穩(wěn)定骨折患者中有 10%～80% 出現(xiàn)中度到重度的骨性關(guān)節(jié)炎。多項研究均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的影像學表現(xiàn)與臨床檢查相符合，因此，并不建議單純根據(jù)影像學表現(xiàn)而進行治療。

　　非手術(shù)治療和服用非類固醇消炎藥通常可以取得良好療效。雖然有些研究建議使用 viscosupplementation（關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物），但其長期療效還未見報道。根據(jù)關(guān)節(jié)炎破壞的程度和部位、關(guān)節(jié)僵硬的程度、患者的年齡也可以選擇手術(shù)治療。

　　手術(shù)方法包括表面置換、肘關(guān)節(jié)鏡下清理，甚至可以進行肘關(guān)節(jié)融合手術(shù)。根據(jù)關(guān)節(jié)炎的程度與部位，這些手術(shù)在一定程度上都可以改善肘關(guān)節(jié)的功能。

　　術(shù)后管理

　　術(shù)后最初使用后方夾板屈肘 90°前臂旋轉(zhuǎn)中立位制動。在術(shù)后 1 周左右在理療師的監(jiān)督下進行主動的屈伸練習以避免肘關(guān)節(jié)僵硬。避免進行肩關(guān)節(jié)的外展活動以減少肘關(guān)節(jié)受到外翻應力?？梢允褂梅晴摅w消炎藥和放療預防異位骨化。

　　但是目前并沒有設(shè)計優(yōu)良的研究來比較肘關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后管理流程的區(qū)別，因此，術(shù)后管理方法多種多樣。術(shù)后 6 周，功能恢復停滯或者倒退的患者將使用靜態(tài)伸展夾板以治療早期肘關(guān)節(jié)僵硬。

　　療效

　　幾乎所有的肘關(guān)節(jié)脫位骨折都需要手術(shù)治療，但是由于骨折脫位類型的不同和治療方法的差異，其療效并不理想，常常出現(xiàn)并發(fā)癥。慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及僵硬是最常見的并發(fā)癥，很難避免。Egol 及其同事報道了 29 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的患者，當采用系統(tǒng)性處理方法時患者療效可以改善。對于復雜肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨頭骨折通常采用內(nèi)固定或者一期置換手術(shù)。

　　Duckworth 研究發(fā)現(xiàn)一期橈骨頭置換手術(shù)的患者存在較高比例的翻修發(fā)生率和假體取出率，因此建議對于年輕患者在進行假體置換時需慎重考慮。其他一些學者研究發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換手術(shù)的近期療效與內(nèi)固定相似。

　　肘關(guān)節(jié)脫位的尺骨冠突骨折治療方法有很多。Park 及其同事對 1 型尺骨冠突骨折患者平均隨訪 31 個月，發(fā)現(xiàn)通過單純的冠狀韌帶修復就有 90% 的患者可以取得良好療效。2 型和 3 型尺骨冠突骨折進行內(nèi)固定和韌帶修復后也能取得良好療效。Garrigues 對比錨釘縫合或螺釘固定與拉索縫合技術(shù)的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于 Morry1 型和 2 型骨折使用拉索縫合技術(shù)的療效更好并發(fā)癥更少。

　　對于所謂的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，即使采用系統(tǒng)化的手術(shù)方式，很多學者報道的結(jié)果仍令人失望，二次手術(shù)發(fā)生率高達 28%。在 2 周內(nèi)進行手術(shù)可以較好的提高臨床療效和改善肢體活動度。

　　在完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和外側(cè)韌帶復合體修復之后如果仍然存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，多數(shù)學者傾向于修復內(nèi)側(cè)副韌帶或者使用鉸鏈式外固定架進行固定。Forthman 報道了 34 例肘關(guān)節(jié)后脫位骨折病例，均未修復內(nèi)側(cè)副韌帶或者進行外支架固定，但是 74% 的患者療效優(yōu)良。他們認為他們的研究結(jié)果與一般肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的療效相似，同時不需要額外的切開剝離以及進行尺神經(jīng)移位手術(shù)。

　　總結(jié)

　　復雜性肘關(guān)節(jié)脫位是比較難以處理的損傷。由于骨折類型和軟組織損傷程度的不同，其手術(shù)治療比較困難，容易出現(xiàn)療效不佳和并發(fā)癥。急性期應及早進行脫位復位，如果有可能就進行 CT 檢查以了解骨折細節(jié)。如果不能即刻進行復位，則應進行臨時性外支架固定，術(shù)后再進行 CT 檢查。在對術(shù)前影像和治療流程進行評估后選擇合適的治療方案。

　　首先需要評估冠突骨折，其次是橈骨頭、外側(cè)軟組織，最后才是內(nèi)側(cè)軟組織。如果尺骨冠突和外側(cè)結(jié)構(gòu)都的得到修復后還存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，作者通常建議使用鉸鏈式外支架固定 4～6 周。

　　在肘關(guān)節(jié)復雜性脫位骨折的治療過程中最重要的是重建關(guān)節(jié)面恢復關(guān)節(jié)的同心性。雖然早期活動有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是不能影響復位和穩(wěn)定的效果。肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)病變都是比較常見的不幸并發(fā)癥。對于這些并發(fā)癥往往需要進一步的手術(shù)干預。雖然肘關(guān)節(jié)復雜性脫位骨折的手術(shù)治療存在諸多挑戰(zhàn)，但是外科干預一定可以取得良好療效。